Wywiad i badanie neurologiczne

WYWIAD
Wywiad jest najważniejszym elementem oceny neurologicznej pacjenta. Tak jak detektyw zdobywa większość informacji na temat tożsamości przestępcy od świadków zdarzenia, a nie dzięki badaniu miejsca zbrodni, tak neurolog uzyskuje najwięcej wiadomości o możliwej przyczynie zaburzeń na podstawie wywiadu, a nie badania.
Ogólny sposób zbierania wywiadujest taki sam w każdym przypadku. Znaczenie poszczególnych danychjest, oczywiście, różne-w zależności od natury dolegliwości. Poniżej podano w zarysie sposób zbierania wywiadu.
W przypadku, gdy pacjent nie jest w stanie sam podać wszystkich szczegółów lub nie potraf udzielić dokładnych informacji z innego powodu (np. zaburzeń mowy), należy starać się w miarę możliwości zebrać wywiad od innych osób: krewnych, przyjaciół, a nawet przechodniów.
Należy ustalić:
v Charakter dolegliwości. Lekarz powinien upewnić się, czy dobrze rozumie słowa pacjenta. Na przykład określenie „zawroty głowy” może oznaczać prawdziwe vertigo (uczucie wirowania) lub uczucie kołysania w głowie. Gdy chory skarży się, że widzijak przez mgłę, może to wskazywać na podwójne widzenie. W przypadku niedowładu bez ubytków czucia pacjent może mówić, że kończyna jest nieczuła.
v Zasięg objawów ubytkowych. Należy dowiedzieć się, czy niedowład uniemożliwia pacjentowi wykonywanie jakiejś czynności. Czy pacjent był w stanie normalnie chodzić, czy musiał podpierać się laską, czy mógł unieść rękę nad głową?
 Początek. Jak zaczęła się choroba. Nagle, w ciągu kilku sekund, kilku minut, godzin czy dni?
 Przebieg choroby w czasie. Czy choroba postępuje (stopniowo lub skokowo), czy też po okresie pogorszenia nastąpiła stabilizacja, a może dolegliwości powracają co pewien czas? Opisując postępy choroby należy używać, tam gdzie to jest możliwe, odniesień „czynnościowych”, np., czy pacjent może biegać, chodzić wspierając się na jednej lasce, czy chodzić przy pomocy balkoniku.
 Cykliczność. Jeśli objawy występują co pewien czas, należy dowiedzieć się, jak często pojawiają się i jak długo się utrzymują.

Dobra rada: lepiej poprosić pacjenta o dokładne opisanie jednego konkretnego napadu choroby (zwłaszcza pierwszego) niż o abstrakcyjny opis typowego napadu.
Ponadto należy zebrać następujące informacje: Czynniki wyzwalajrce i przynoszące ulgę.
Dotychczasowe leczenie i wykonane badania.
Inne objawy neurologżczne. Należy dowiedzieć się, czy pacjent cierpi lub cierpiał na bóle głowy, czy występowały napady drgawek, omdlenia, krótkotrwała utrata przytomności, drętwienie, mrowienie lub osłabienie którejś z kończyn, zaburzenia czynności zwieraczy (nietrzymanie moczu lub stolca, zatrzymanie moczu lub zaparcia) lub zaburzenia wzroku, np. podwójne widzenie, widzenie zamglone, utrata wzroku.
Obecny stan neurologiczny. Jakie czynności pacjent jest w stanie obecnie wykonać? Należy określić poziom sprawności w odniesieniu do codziennych czynności. Oczywiście sprawność należy oceniać oddzielnie dla każdego rodzaju czynności, biorąc pod uwagę wykonywaną pracę i zakres ruchów (czy potrafi normalnie chodzić, a jeśli nie -jaki jest stopień upośledzenia). Należy ustalić, czy pacjent potrafi samodzielnie jeść, umyć się, pójść do toalety.
Pospolite blędy
Często zdarza się, że chory chce opowiedzieć o lekarzach, u których poprzednio się leczył, o tym, jak postępowali i co mówili, a nie opisać swój stan. Informacje takie są z reguły mylące, należy je traktować z rezerwą. Jeśli mogą się okazać pożyteczne, najlepiej uzyskaćje bezpośrednio od poprzedniego lekarza. W większości przypadków skłonienie pacjenta do opowiadania o historii choroby, a nie historii kontaktów z lekarzami nie powinno sprawiać trudności.
Przebyte choroby
Informacje dotyczące przebytych chorób mają niewątpliwie duże znaczenie dla ustalenia etiologii lub związków z chorobami układu nerwowego – np. nadciśnienie ma znaczenie u pacjenta po udarze mózgu, cukrzyca jest cenną wskazówką u pacjenta z neuropatią obwodową, a przebyta operacja usunięcia nowotworu – u osób z ogniskowymi objawami mózgowymi wskazującymi na przerzuty. Warunki życiowe
Choroby układu nerwowego prowadzą często do znacznego stopnia inwalidztwa. W takich przypadkach jakość opieki nad pacjentem w dużej mierze zależy od rodzaju środowiska, w którym on przebywa, jego możliwości finansowych, rodziny i opiekunów.

Narażenie na działanie trucizn
Należy ustalić, czy chory nie jest (nie był) narażony na działanie substancji trujących (alkoholu, tytoniu, neurotoksyn przemysłowych).
Zwiazki z chorobami układowymi
Na podstawie badania internistycznego można uzyskać dane świadczące, że obserwowane zaburzenia ze strony układu nerwowego są objawem choroby
Tętnica skroniowa
(zapalenie tętnicy skroniowej)
Wysypka (zapalenie skórno-mięśniowe)
tarczycy
O
Szmery tętnicy szyjnej (przejściowe ataki niec udar mózgu)
,Tony serca (udar mózgu)
Ciśnienie krwi (udar mózgu)
Akcia serca (-ł omdlenie)
1
Obrabki paznókci \atroba ( przerzuty) Badanie klatki piersiowej (zapalenie naczyń, (rak płuc, rozstrzenie oskrzeli) podostre bakteryjne
zapalenie wsierdzia ) Palce pateczkowate (przerzuty nowotworowe do mózgu)
ogólnoustrojowej; np. miażdżyca tętnic może się objawiać jako dusznica bolesna i chromanie przestankowe, a także dawać objawy charakterystyczne dla choroby naczyniowej mózgu.
BADANIE OGÓLNE
Badanie ogólne może dostarczyć wskazówek ułatwiających rozpoznanie choroby układu nerwowego; można w ten sposób wykryć np. chorobę ogólnoustrojową z powikłaniami ze strony układu nerwowego (p. ryc. 1.1).
Jak widać, badanie ogólne ma duże znaczenie w przypadku chorego z objawami ze strony układu nerwowego. Objawy, na które należy zwrócić szczególną uwagę, gdy chory jest nieprzytomny, omówiono w rozdz. 27.

2 MOWA
WPROWADZENIE
Zaburzeniarni mowy należy się zająć na samym początku badania, ponieważ mogą one utrudnić, a nawet uniemożliwić zebranie wywiadu i wpłynąć na ocenę czynności psychicznych i przeprowadzenie pozostałych etapów badania.
Zaburzenia mowy mogą być objawem uszkodzenia powstałego w którymkolwiek miejscu poniższego łańcucha:
1. Afazja
W tym podręczniku terminu afazja używa się na określenie wszystkich zaburzeń rozumienia mowy, myślenia i znajdowania właściwych słów. Niektórzy autorzy na oznaczenie zaburzeń mowy używają terminu dysfazja, natomiast afazja oznacza według nich całkowitą utratę mowy.
Jest wiele podziałów afazji, przy czym każda nowa klasyfikacja przynosi nową terminologię. W wyniku tego stosuje się obecnie wiele określeń znaczących mniej więcej to samo:
2 Badanie neurologiczne

Synonimy Afazja Broki = afazja ekspresyjna – afazja ruchowa. Afazja Wernickego = afazja receptywna – afazja czuciowa. Afazja nominacyjna = afazja amnestyczna.
Większość tych systemów terminologicznych powstała na podstawie prostego modelu afazji (ryc. 2.1).
Zgodnie z tym modelem dźwięki mowy są rozpoznawane w ośrodku Wernickego, któryjest połączony z „ośrodkiem skojarzeniowym”, gdzie zachodzą procesy rozumienia znaczenia słów. „Ośrodek skojarzeniowy” łączy się z kolei z ośrodkiem Broki, odpowiedzialnym za wytwarzanie mowy. Istnieje również bezpośrednie połączenie pomiędzy ośrodkami Wernickego i Broki (tzw. pęczek łukowaty). Ośrodki te, opisane w dalszej części tekstu, znajdują się w półkuli dominującej, tzn. lewej u osób praworęcznych i niektórych leworęcznych lub prawej u niektórych osób leworęćznych.
Wyróżnia się następujące rodzaje afazji, odpowiadające uszkodzeniu poszczególnych obszarów (zgodnie z numeracją):
1. Afazja Wernickego – trudności w rozumieniu mowy; mowa płynna, lecz często bezsensowna (ponieważ nie ma wewnętrznej kontroli). Utrata zdolności powtarzania usłyszanych słów.
2. Afazja Broki – zachowane rozumienie, mowa niepłynna. Utrata zdolności powtarzania usłyszanych słów.
3. Afazja przewodzenia – utrata zdolności powtarzania usłyszanych słów. Zachowane rozumienie i mowa spontaniczna.
4. Afazja czuciowa transkorowa – taC jak w pkt. 1, lecz z zachowaną zdolnością powtarzania usłyszanych słów.
5. Afazja ruchowa transkorowa – tak jak w pkt. 2, lecz z zachowaną zdolnością powtarzania usłyszanych słów.
Umiejętność pisania i czytania to dalsze aspekty mowy, które również można włączyć do modeli podobnych do przedstawionych wyżej. Nic więc dziwnego, że modele takie stają się coraz bardziej złożone.
2. Dysfonia
Termin ten oznacza zaburzenie wytwarzania głosu. Dysfonia może być wynikiem schorzenia strun głosowych (np. zapalenia krtani), objawem uszkodzenia połączeń nerwowych (np. uszkodzenia nerwu błędnego) lub – niekiedy – może mieć podłoże psychiczne.
3. Dyzartria
Wytwarzanie dźwięków wymaga skoordynowania ruchów oddychania, strun głosowych, krtani, podniebienia, języka i warg. W związku z tym dyzartria może być objawem zaburzeń na różnych poziomach.
Uszkodzenia układu pozapiramidowego typu choroby ośrodkowego neuronu ruchowego (np. zespół parkinsonowski) oraz zmiany w obrębie móżdżku są przyczyną zaburzeń integracji procesów wytwarzania mowy i zwykle zaburzeń rytmu mowy.
Wynikiem uszkodzeń jednego lub kilku nerwów czaszkowych jest zazwyczaj charakterystyczne zniekształcenie pewnych elementów mowy.
PRZEPROWADZANIE BADANIA
Zaburzenia mowy mogą utrudnić lub uniemożliwić zebranie wywiadu od pacjenta. W takich przypadkach należy zebrać wywiad od rodziny lub przyjaciół.
Ustalić, czy pacjent jest lewo- czy praworgczny. Ustalić język ojczysty pacjenta.
Badanie zdolności rozumienia mowy Zadać pacjentowi proste pytania
jak się pan nazywa? gdzie pan mieszka?
jaki jest/był pana zawód? proszę wyjaśnić dokładnie, na czym polega pana praca?
skąd pan pochodzi?
Jeżeli pacjent zdaje się nie rozumieć Powtórzyć pytania głośniej.
2

Zbadać zdolność rozumienia mowy
Zadawać pytania, na które należy odpowiadać tak/nie,
np. czy to jest długopis? (najpierw pokazać inny przedmiot, potem długopis). Wydać proste polecenie,
np. „proszę otworzyć usta” lub „proszę dotknąć nosa prawą ręką”. Jeśli pacjent wykona polecenie
Przejść do bardziej złożonych poleceń,
np. proszę dotknąć prawą ręką nosa, a potem lewego ucha.
Uwaga: pacjenci osłabieni mogą nie być w stanie wykonać tych prostych poleceń. Należy ustalić, czy pacjent dobrze zrozumiał polecenie.
Badanie mowy spontanicznej
Jeżeli pacjent zdaje się rozumieć, lecz sam nie może mówić:
Zapytać go, czy ma trudności ze znalezieniem właściwych słów; w odpowiedzi pacjenci często kiwają głową lub uśmiechają się z radością na znak, że ktoś zrozumiał ich problem.
W przypadku mniej nasilonych zaburzeń niektórzy pacjenci są w stanie, mówiąc powoli, podać swoje nazwisko i adres.
Należy zadawać dalsze pytania,
np. dotyczące pracy lub początku choroby.
Czy mowa jest płynna? Czy pacjent używa właściwych słów? Cży pacjent używa niewłaściwych słów (parafaTja) lub czy jego mowa to bezsensowny „żargon” (niekiedy nazywany afazją żargonową)?
Badanie zdolności znajdowania właściwych słów i nazywania przedmiotów
Poprosić, by pacjent wymienił wszystkie nazwy zwierząt, jakie przychodzą mu na myśl (norma: 18-22 w ciągu 1 minuty).
Poprosić, by wymieniłjak najwięcej słów zaczynających się na daną literę (wynik nieprawidlowy: < 12 w ciągu 1 minuty dla każdej litery). Opisane wyżej testy służą do badania zdolności znajdowania słów. Ich wyniki można przedstawić „ilościowo”, licząć liczbę słów wypowiedzianych w danym czasie. Poprosić; by pacjent podał nazwy znajomych przedmiotó v znajdujących się w pobliżu, np. zegarek, pasek’ od zegarka, sprżączka, koszula, krawat, guziki. Zacząć od przedmiotów o łatwych nazwach, a potem przejść do rzadziej używanych, których nazwy są trudniejsze do przypomnienia. Ocena zdolności powtarzania Poprosić, by pacjent powtórzył proste zdanie, np. „słońce świeci”, a potem coraz bardziej złożone zdania. Ocena nasilenia zaburzeń mowy v Czy afazja uniemożliwia kontakty z innymi ludźmi? INNE BADANIA Badanie zdolności czytania i pisania Upewnić się, czy nie ma upośledzenia wzroku i czy pacjent ma odpowiednie okulary do czytania. Poprosić pacjenta, by:  przeczytał zdanie, v wykonał napisane polecenie, np. „proszę zamknąć oczy”,  napisał zdanie (upewnić się, czy nie ma zaburzeń układu ruchu). Zaburzenia zdolności czytania = dysleksja; zaburzenia zdolności pisania = dysgrafia. WYNIKI Patrz schemat l. Przed przystąpieniem do dalszej części badania należy opisać stwierdzone zaburzenia, np. „Afazja całkowita z upośledzeniem płynności mowy, uniemożliwiająca pacjentowi kontakty z innymi ludźmi. Afazja ma w przeważającej mierze charakter ruchowy z parafazjami i upośledzeniem powtarzania. Towarzyszą jej dysleksja i dysgrafia”. INTERPRETACJA WYNIKÓW O Afazja: uszkodzenie półkuli dominującej (zwykle lewej). O Afazja całkowita: uszkodzenie półkuli dominującej obejmujące zarówno ośrodek Wernickego, jak i Broki (p. ryc. 2.2). O Afazja Wernickego: uszkodzenie ośrodka Wernickego (zakręt nadbrzeżny płata ciemieniowego i górna część płata skroniowego); czasem towarzyszą jej zaburzenia przestrzenne. O Afazja Broki: uszkodzenie ośrodka Broki (dolny zakręt czołowy); niekiedy towarzyszy jej porażenie podowicze. O Afazja przewodzenia: uszkodzenie pęczka łukowatego. O Afazja czuciowa transkorowa: uszkodzenie okolicy ciemieniowo-potylicznej tylnej. O Afazja ruchowa transkorowa: niecałkowite uszkodzenie ośrodka Broki. O Afazja amnestyczna: uszkodzenie zakrgtu kątowego. PRZEPROWADZANIE BADANIA Jest to stan, w którym pacjent nie jest w stanie wydobyć dźwięku o prawidłowej sile lub mówi szeptem, chociaż np. potrafi podać swoje nazwisko i adres. v Poprosić pacjenta, by zakasłał. Zwrócić uwagę na jakość kaszlu. v Poprosić pacjenta, by mówił: „eee” przez dłuższą chwiłę. Czy są oznaki zmęczenia? WYNIKI I ICH INTERPRETACJA O Normalny kaszel – nie ma uszkodzeń unerwienia strun głosowych. O Dysfonia i normalny kaszel – miejscowa choroba układu oddechowego lub histeria. O Kaszel nie zaczyna się wybuchowo – porażenie strun głosowych. O Pacjent nie może długo mówić „eee” i męczy się – niewykluczona miastenia. PRZEPROWADZANIE BADANIA Jeżeli pacjent potrafi np. podać nazwisko i adres, lecz słowa są artykułowane nieprawidłowo, to zaburzenie to nosi nazwę dyzartrii (p. schemat 2). WYNIKI Rodzaje dyzartrii O Spastyczna: mowa niewyraźna, pacjent z trudnością otwiera usta, głos wydobywa się z jamy ustnej. O Pozapiramidowa: mowa monotonna, bez rytmu, zdania nagle rozpoczynają się i kończą. O Móżdżkowa: mowa niewyraźna jak u pijanego, nieregularny rytm; niekiedy mowa skandowana (wszystkie sylaby wymawiane z równą siłą). O Choroba obwodowego neuronu ruchowego: – podniebienie: mowa nosowa, jak podczas przeziębienia; – język: mowa zniekształcona, szczególnie dźwięki t, s d; – twarz: trudność z głoskami b, p, m, l, czyli dźwiękami, których zwykle unikają brzuchomówcy. O Miasteniczna: męczliwość mięśni; można ją wykryć, każąc pacjentowi liczyć. Należy zwrócić uwagę, czy nie występuje dysfonia lub dyzartria typowa dla choroby obwodowego neuronu ruchowego (miastenia jest wynikiem upośledzenia przewodzenia nerwowo-mięśniowego). Przed przystąpieniem do następnego etapu badania należy zapisać wnioski. INTERPRETACJA WYNIKÓW O Dyzartria spastyczna (kurczowa): obustronny niedowład typu choroby ośrod- kowego neuronu ruchowego; przyczyny: porażenie rzekomoopuszkowe, cho- roba neuronu ruchowego. O Dyzartria pozapiramidowa; najczęstsza przyczyna: zespół parkinsonowski. O Dyzartria móżdżkowa; najczęstsze przyczyny: zatrucie alkoholem, stwardnienie rozsiane, zatrucie fenytoiną; rzadko: ataksje dziedziczne. O Dyzartria typu choroby obwodowego neuronu ruchowego; przyczyny: uszko- dzenia nerwu X (podniebienie), XII (język) lub VII (twarz); patrz odpowiednie rozdziały. CHÓD WPROWADZENIE Badanie chodu należy przeprowadzić u każdego pacjenta. Chód jest czynnością skoordynowaną, wymagającą interakcji składowych: czuciowej i ruchowej. Zaburzenie chodu może być jedynym odchyleniem stwierdzanym w czasie badania. Może też stanowić wskazówkę pozwalającą lekarzowi skoncentrować się w dalszej części badania na odpowiednich objawach towarzyszących. Do najczęściej występujących zaburzeń chodu należą: zaburzenia występujące u chorych z niedowładem połowiczym (chód koszący), zaburzenia spotykane w zespole Parkinsona, chód drobnymi kroczkami, zaburzenia związane z ataksją i chód niepewny. Po zbadaniu chodu zaleca się przeprowadzenie próby Romberga. Jest to prosty test, służący przede wszystkim do badania czucia ułożenia. PRZEPROWADZANIE BADANIA I WYNIKI Poprosić pacjenta, by przespacerował się po gabinecie/pokoju. Lekarz powinien dobrze widzieć ręce i nogi pacjenta. Czy chód jest symetryczny? tak: p. schemat 3 i ryc. 4.1, nie: p. niżej. Chód symetryczny można z reguły odróżnić od niesymetrycznego, chociaż symetria najczęściej nie jest doskonala. Chód symetryczny Jak długie są kroki?  drobne czy o prawidłowej długości? Drobne kroki Zwrócić uwagę na postawę i ruchy kończyn górnych. chory przechylony do przodu, współruchy w kończynach górnych (balansowanie) – chód parkinsonowski (mogą być trudności w rozpoczęciu i zakończeniu ruchu – przyspieszanie ruchu, niekiedy większe trudności po jednej stronie; drżenie może się nasilać w trakcie chodzenia), postawa wyprostowana, wyraźne balansowanie kończynami górnymi – chód drobnymi kroczkami. Kroki o prawidlowej dlugości Jaki jest rozstęp między stopami? prawidłowy, duży rozstęp – szeroki rozstaw stóp, brak koordynacji ruchów nóg – chód móżdżkowy, stopy krzyżują się, palce stóp są odciągnięte – chód krzyżowy. Ruchy w kolanach prawidłowe, nadmierne unoszenie nóg w kolanach – chód brodzący. Ruchy w biodrach i barkach prawidłowe, znaczne kołysanie w biodrach i barkach – chód kaczkowaty. Chód jako całość prawidłowy, ruchy rozczłonkowane, jak gdyby pacjent zapomniał, jak się chodzi; często wydaje się, że pacjent jest przykuty do miejsca – apraksja, dziwaczne i niespójne zaburzenia chodu o skomplikowanym wzorcu – zaburzenia czynnościowe. Chód niesymetryczny Czy chodzenie sprama pacentowi ból? tak – bolesność przy ruchach. Czy występują zmiany kostne? chód ortopedyczny. Czy jedna noga odstaje na bok? tak – chód w porażeniu polowiczym. Unoszenie nóg w kolanach prawidłowe, jedno kolano unosi się wyżej – opadanie stopy. INNE BADANIA Poprosić, by pacjent zrobił kilka kroków stawiając stopę za stopą, jak linoskoczek (pokazac. jeśli pacjent ciągle pada – chód niepewny, niektórzy pacjenci padają głównie na jedną stronę, chód osób starszych często jest niepewny. Poprosić, by pacjent przeszedł się na piętach (pokazac. jeśli nie jest w stanie tego wykonać – opadanie stopy. Poprosić, by pacjent przeszedł się na palcach (pokazać). jeśli nie jest w stanie tego wykonać – niedowlad mięśnia brzuchatego łydki. INTERPRETACJA O Chód parkinsonowski: objaw dysfunkcji zwojów podstawy; najczęstsze przyczyny: choroba Parkinsona, działanie silnych środków uspokajających. O Chód drobnymi kroczkami: świadczy o rozlanym, obustronnym zaburzeniu czynności kory mózgu; najczęstsze przyczyny: rozlana choroba naczyniowa mózgu (jama poudarowa). * Chód krzyżowy: objaw niedowładu kurczowego kończyn dolnych; najczęstsze przyczyny: porażenie mózgowe, stwardnienie rozsiane, ucisk na rdzeń kręgowy. * O Ataksja czuciowa: wskazuje na utratę czucia ułożenia (dodatnia próba Romber ga); najczęstsze przyczyny: neuropatia obwodowa, uszkodzenie tylnych sznurów rdzenia (p. niżej). O Ataksja móżdżkowa: przechylenie w kierunku strony uszkodzenia; najczęstsze przyczyny: leki (np. fenytoina, alkohol), stwardnienie rozsiane, choroba naczyniowa mózgu. O Chód kaczkowaty: świadczy o osłabieniu lub niewydolności mięśni dosiebnych; najczęstsze przyczyny: choroby mięśni dosiebnych, wrodzone obustronne zwichnięcie stawu biodrowego. O Chód w apraksji: świadczy o zaburzeniu korowych procesów integracji ruchów, zwykle w wyniku uszkodzenia płata czołowego; najczęstsze przyczyny: wodogłowie z prawidłowym ciśnieniem śródczaszkowym, choroba naczyniowa mózgu. O Chód w porażeniu połowiczym: jednostronne uszkodzenie ośrodkowego neuronu ruchowego; najczęstsze przyczyny: udar, stwardnienie rozsiane. O Opadanie stopy: najczęstsze przyczyny – jednostronne: porażenie mięśnia strzałkowego wspólnego, uszkodzenie szlaków piramidowych, uszkodzenie korzenia L5; obustronne: neuropatia obwodowa. O Czynnościowe zaburzenia chodu: zróżnicowane; objawy niekiedy są „niezgodne” z resztą badania i nasilają się, gdy pacjent jest obserwowany. Zaburzenia takie niekiedy mylnie uznaje się za objaw pląsawicy (zwłaszcza pląsawicy Huntingtona), w której występują: szurania, drgania mięśni i konwulsyjne skurcze oraz dodatkowe objawy wywoływane podczas badania (p. rozdz. 24). Zaburzenia chodu innego pochodzenia O Ból podczas chodzenia: najczęstsze przyczyny – zapalenie stawów, uraz (zwykle łatwe do wykrycia). O Chód ortopedyczny: najczęstsze przyczyny – skrócenie długości kończyny, przebyta operacja stawu biodrowego, uraz. Próba Romberga Przeprowadzanie badania Poprosić pacjenta, by stojc złączył stopy.  pacjent przez kilka sekund stoi nieruchomo. Lekarz powinien uprzedzić pacjenta, że jest gotów go podtrzymać, gdy zacznie się on przechylać (i być na to naprawdę przygotowanym). jeśli pacjent pada, gdy ma otwarte oczy, badania nie można wykonać. Jeśli nie: Poprosić pacjenta, by zamknął oczy. Wyniki i interpretacja O Pacjent stoi, gdy ma oczy otwarte i gdy ma oczy zamknięte = próba Romberga ujemna – wynik prawidlowy. O Pacjent stoi, gdy ma oczy otwarte i pada, gdy ma oczy zamknięte = próba Romberga dodatnia – utrata czucia ulożenia. Może być objawem: 1) uszkodzenia sznurów tylnych rdzenia kręgowego: najczęstsze przyczyny – ucisk na rdzeń (np. zapalenie zesztywniające kręgów szyjnych, guz); rzadsze przyczyny – wiąd rdzenia, niedobór witaminy B,z, zwyrodnienie rdzenia kręgowego. 2) neuropatii obwodowej: najczęstsze przyczyny – p. rozdz. 20. O Pacjent nie jest w stanie ustać, gdy ma otwarte oczy i stopy złączone (nasilona chwiejność): najczgstsze przyczyny – zespoły móżdżkowe oraz zespół przedsionkowy ośrodkowy lub obwodowy. O Pacjent stoi, gdy ma otwarte oczy; po zamknięciu oczu zaczyna kiwać się w przód i w tył – wskazuje to na zespół móżdżkowy. Pospolite blędy: Próby Romberga nie można wykonać, jeżeli pacjent nie może ustać samodzielnie. Próba Romberga daje wynik ujemny w chorobach móżdżku. NERWY CZASZKOWE: WIADO MOŚCI OGÓLNE WPROWADZENIE Objawy uszkodzenia nerwów czaszkowych mogą być wynikiem (p. ryc. 5.1): a) uszkodzeń w obrębie danego nerwu, b) uszkodzenia jądra nerwu, c) zmian w obrębie szlaków prowadzących do i z kory mózgu, międzymózgowia (wzgórze i związane z nim struktury), móżdżku lub innych części pnia mózgu, d) uogólnionych procesów chorobowych dotyczących nerwów lub mięśni. W trakcie badania nerwów czaszkowych należy ustalić, czy występują odchylenia od stanu prawidłowego, jakijest ich charakter i zasięg oraz czy towarzyszą im inne objawy. 4 Badanie neurologiczne Niekiedy odchylenia od stanu prawidłowego stwierdza się w trakcie badania więcej niż jednego nerwu. Dzieje się tak: jeśli uszkodzony został obszar, przez który przebiega kilka nerwów czaszkowych w pniu mózgu lub w czaszce (np. kąt móżdżkowo-mostowy lub zatoka jamista), w przebiegu choroby układowej (np. miastenia), w schorzeniach wieloogniskowych (np. stwardnienie rozsiane, choroby naczyniowe mózgu, zapalenie opon podstawy mózgu). Objawy ze strony nerwów czaszkowych są cennym źródłem informacji o umiejscowieniu zmian chorobowych w obrębie ośrodkowego układu nerwowego. Badanie oka i pól wzrokowych pozwala na zdobycie informcji o szlaku prowadzącym od oka do płata potylicznego, a więc również przechodzącym przez linię środkową. W przypadku wykrycia zmian położenie jąder nerwów czaszkowych w pniu mózgu wskazuje na poziom, na którym nastąpiło uszkodzenie (p. ryc. 5.2). Szczególne znaczenie mająjądra nerwów: III, IV, VI, VII i XII. Jeżelijęzyk i mięśnie twarzy są porażone po tej samej stronie co mięśnie kończyn, uszkodzenie musi się znajdować powyżej jądra nerwu, odpowiednio VII i XII. W przypadku, gdy objawy uszkodzenia danego nerwu czaszkowego występują po stronie przeciwnej niż niedowład połowiczy, ognisko choroby musi znajdować się na poziomie jądra tego nerwu, tak jak to pokazano w schemacie nr 4. W wielu zespołach klinicznych stwierdza się również jednoczesne uszkodzenie kilku nerwów czaszkowych: jednostronne uszkodzenie nn. V, VII i XII – uszkodzenie kąta móżdżkowo-mostowego; jednostronne uszkodzenie nn. III, IV, V, i VI – uszkodzenie zatoki jamistej; jednoczesne jednostronne uszkodzenie nn. IX, X i XII – zespół otworu żyły szyjnej; jednoczesne obustronne uszkodzenie nn. X, XI i XII z zajęciem obwodowego neuronu ruchowego – porażenie opuszkowe z zajęciem ośrodkowego neuronu ruchowego – porażenie rzekomoopuszkowe; znaczne osłabienie mięśni oka i niedowład mięśni twarzy, zwłaszcza występujący ze zmiennym nasileniem, wskazuje na zespół miasteniczny. U osób młodych najczęstszą przyczyną wewnętrznego uszkodzenia pnia mózgu jest stwardnienie rozsiane, natomiast u ludzi starszych – zmiany naczyniowe. Rzadziej powodem uszkodzenia są glejaki, chłoniaki oraz zapalenie pnia mózgu. NERW WĘCHOWY Badanie nerwu węchowego rzadko przeprowadza się w praktyce klinicznej. Wykonuje się je najczęściej w celu ustalenia przyczyny stwierdzonej dolegliwości, a nie w ramach badania orientacyjnego. Większość zapachów rozpoznawana jest za pomocą zmysłu powonienia, jednak niektóre substancje, np. amoniak, rozpoznawane są przez komórki nabłonka nosa i do ich percepcji nie jest potrzebny sprawny szlak węchowy. PRZEPROWADZANIE BADANIA Uproszczone. Wziąć przedmiot znajdujący się w pobliżu, np. owoc (pomarańczę), butelkę soku, i zapytać pacjenta, czy odczuwa jego zapach. Formalne. W badaniu wykorzystuje się różne substancje o rozpoznawalnych i łatwo odróżnialnych zapachach, przechowywane w podobnych buteleczkach. Często używa się do tego celu mięty, kamfory, olejku różanego. Pacjent powinien rozpoznać te zapachy. Zwykle w zestawie znajduje się również taka substancja, jak amoniak. Każde nozdrze bada się oddzielnie. WYNIKI O Pacjent poprawnie rozpoznaje wszystkie zapachy – wynik prawidiowy. O Pacjent nie rozpoznaje żadnych zapachów oprócz zapachu amoniaku – anos mia; gdy zaburzenie dotyczy tylko jednego nozdrza – jednostronna anosmia. O Pacjent nie rozpoznaje żadnych zapachów, również zapachu amoniaku – możliwe, że przyczyna utraty powonienia nie jest wyłącznie organiczna. INTERPRETACJA WYNIKÓW O Anosmia w obu nozdrzach: utrata powonienia – najczgstsze przyczyny: zatkanie przewodów nosowych (np. przeziębienie), uraz, częściowa utrata powonienia występująca z wiekiem, choroba Parkinsona. O Jednostronna anosmia – zablokowane nozdrze, jednostronne uszkodzenie płata czołowego (oponiak lub glejak – rzadko). NERWY CZASZKOWE: OKO 1 Źrenice, ostrość wzroku, pole widzenia WPROWADZENIE Badanie oczu może dostarczyć wielu ważnych wskazówek służących rozpoznawaniu różnych chorób, nie tylko chorób układu nerwowego. Badanie oczu i wzroku można podzielić na kilka etapów: a) badanie ogólne, b) badanie źrenic, c) badanie ostrości wzroku, d) badanie pól widzenia, e) badanie dna oka (p. następny rozdział). b. Źrenice Odruch źrenicy na światło: ramię doprowadzające: nerw wzrokowy, ramig odprowadzające: włókna przywspółczulne III nerwu czaszkowego (okoruchowego) po obu stronach. Odruch źrenicy na nastawność (akomodację): ramig doprowadzające: z płatów czołowych, ramię odprowadzające: tak, jak odruch na światło. c. Ostrość wzroku Przyczyną zaburzeń ostrości wzroku mogą być: choroby oczu, np. zaćma (zmętnienie soczewki); nie można ich usunąć za pomocą szkieł korekcyjnych, lecz można je łatwo rozpoznać badaniem okulistycznym; wady wzroku: zmiany długości ogniskowej układu ogniskującego w oku, nazywane potocznie krótko- i długowzrocznością; można je skorygować za pomocą odpowiednich szkieł lub prosząc pacjenta, by patrzył przez dziurkę w kartce papieru zrobioną szpilką; zmiany w obrębie siatkówki łub za siatkówką: uszkodzenia nie można skorygować przy użyciu szkieł; uszkodzenia siatkówki często można wykryć badaniem okulistycznym. NERWY CZASZKOWE: ŹRENICE, OSTROŚĆ WZROKU, POLE WIDZENIA Podczas badania ostrości wzroku pacjent powinien używać właściwych szkieł korekcyjnych. d. Pole widzenia W związku ze szczególną organizacją dróg wzrokowych uszkodzeniom umiejscowionym w różnych miejscach odpowiadają odmienne rodzaje zaburzeń pola widzenia. Na rycinie 7.1 przedstawiono drogi wzrokowe u zdrowego człowieka. Pole widzenia dzieli się w płaszczyźnie pionowej względem punktu fiksacji wzroku na pole nosowe i skroniowe. Gdy patrzymy w przód, przedmiot znajdujący się po prawej stronie jest widziany w polu skroniowym prawego oka i polu nosowym lewego oka. Pole widzenia opisuje się z punktu widzenia pacjenta. Zaburzenia pola widzenia są jednoimienne, jeśli dotyczą tej samej części pola widzenia w obu oczach. Ubytki jednoimienne mogą być symetryczne (takie same ubytki w obu oczach) lub niesymetryczne (ubytki w każdym oku nieco się różnią). Badanie pola widzenia pomaga ustalić miejsce uszkodzenia. Niedowidzenie w jednym oku – uszkodzenie umiejscowione przed skrzyżowaniem dróg wzrokowych Niedowidzenie skroniowe obustronne – uszkodzenie w obrębie skrzyżowa nia wzrokowego Niedowidzenie jednoimienne – uszkodzenie położone za skrzyżowaniem nerwów wzrokowych Niedowidzenie jednoimienne – uszkodzenie położone za ciałamisymetryczne kolankowatymi bocznymi PRZEPROWADZANIE BADANIA Należy przyjrzeć się oczom pacjenta, zwracając uwagę na ewentualne różnice pomiędzy jednym i drugim okiem. Przyjrzeć się ułożeniu powiek, zwracając szczególną uwagę na asymetrię. niższe niż prawidłowe położenie powieki nosi nazwę opadania powieki. Może ono być czgściowe lub zupelne (oko jest zamknięte). wyższe niż normalnie położenie powieki, zwykle ponad górnym brzegiem tęczówki, nosi nazwę odciągnięcia powieki. Zwrócić uwagę na położenie gałki ocznej. Czy gałka oczna wystaje (wytrzeszcz),’czy też jest zapadnięta (zapadnięcie gadki oczne? Rozpoznanie wytrzeszczu można łatwo potwierdzić, sprawdzając, czy przód gałki ocznej można zobaczyć, gdy patrzy się na oko z góry. Należy uwzględnić możliwość występowania u pacjenta sztucznego oka – zwykle rozpoznawane jest ono bez trudu w trakcie dokładniejszych oględzin. WYNIKI O Opadanie powieki – najczęstsze przyczyny: wrodzone – zespół Hornera (wyłącznie częściowe), porażenie III nerwu czaszkowego (często zupełne) – p. niżej; rzadsze przyczyny: miastenia (często zmienne nasilenie objawu), miopatia. O Wytrzeszcz gałki ocznej -najczęstsze przyczyny: najczęściej w przebiegu chorób tarczycy, łącznie z odciągnięciem powieki; rzadko: guz za gałką oczną. O Zapadnięcie gałki ocznej: objaw zespołu Hornera (p. niżej). : PRZEPROWADZANIE BADANIA U PACJENTA PRZYTOMNEGO Zmiany źrenic u chorych nieprzytomnych – p. rozdz. 27. Przyjrzeć się źrenicom: czy mają takie same rozmiary? czy mają regularne brzegi? czy w tęczówce są ubytki; czy w przedniej komorze oka są ciała obce (np. implanty soczewek)? Skierować silną wiązkę światła na jedno oko zwrócić uwagę na reakcję źrenicy w tym oku – odruch bezpośredni, po czym powtórzyć badanie, obserwując reakcję źrenicy w drugim oku – reakcjg konsensualną, pacjent powinien patrzeć w dal, a nie na źródło światła, zbadać drugie oko. Lekarz prostuje palec w odległości 10 cm od nosa pacjenta; poprosić pacjenta, by spojrzał w dal, a potem na palec badającego. Obserwować źrenicę – badanie odruchu na nastawność. INNE BADANIA Próba kołyszącego światła Przeprowadzanie badania Wiązkę światła skierować najpierw najedno oko, a potem na drugie w odstępie ok. 1 s. Oświetlać kolejno oboje oczu. Obserwować zmiany wyglądu źrenicy pod wpływem światła. Wyniki i ich interpretacja O Zrenica zwęża się, gdy pada na nią wiązka światła – wynik prawidlowy. O Jedna ze źrenic ulega zwężeniu, gdy pada na nią wiązka światła, natomiast druga źrenica rozszerza się – po stronie rozszerzonej źrenicy występuje względne zaburzenie przewodnictwa w ramieniu doprowadzającym odruchu; zjawisko to nazywa się objawem Marcusa Gunna. Uwaga: uszkodenie to jest zawsze jednostronne. INTERPRETACJA WYNIKÓW O Nierówność źrenic: źrenice nierówne, odruchy prawidłowe – odmiana stanu prawidlowego. O Starcze opadanie powieki: fizjologiczna zmiana związana z wiekiem. O Objaw Hohnesa-Adiego: zwyrodnienie zwoju rzęskowego o nieznanej przy- czynie; niekiedy przebiega z zanikiem odruchów ścięgnistych. O Uszkodzenie ramienia doprowadzającego odruchu: uszkodzenie umiejscowione przed skrzyżowaniem nerwów wzrokowych; najczęstsze przyczyny: zapalenie nerwu wzrokowego; rzadsze przyczyny: ucisk na nerw wzrokowy, choroby zwyrodnieniowe siatkówki. O Względne zaburzenie przewodnictwa w ramieniu doprowadzającym odruchu: częściowe uszkodzenie nerwu wzrokowego umiejscowione przed skrzyżowa- niem nerwów wzrokowych – przyczyny: jw. O Zespół Hornera (zwężenie źrenicy, częściowe opadnięcie powieki, zapadnięcie gałki ocznej i brak wydzielania potu po jednej stronie twarzy): uszkodzenie włókien współczulnych. Umiejscowienie: – ośrodkowe: w podwzgórzu, w rdzeniu przedłużonym lub w górnej części odcinka szyjnego rdzenia (uchodzi przy Tl) – najczęstsze przyczyny: udar mózgu (np. zespół opuszkowy boczny), demielinizacja; rzadko: uraz lub jamistość rdzenia; – obwodowe: w łańcuchu współczulnym, w zwoju szyjnym górnym lub wzdłuż tętnicy szyjnej; najczęstsze przyczyny: guz Pancoasta (rak wierzchołka oskrzeli), uraz; rzadko: rozwarstwienie tętnicy. O Źrenica Argylla-Robertsona – najprawdopodobniej uszkodzenie górnej części pnia mózgu (obecnie bardzo rzadkie); najczęstsze przyczyny: kiła, cukrzyca; rzadko: stwardnienie rozsiane. PRZEPROWADZANIE BADANIA 1 WYNIKI Czy pacjent widzi obu oczami? v Poprosić pacjenta, by założył okulary (jeśli ich używa). v Zakryć jedno oko pacjenta. Badać każde oko oddzielnie. Ostrość wzroku można badać na wiele sposobów: a. Za pomoc tablic Snellena  Pacjent stoi w odległości 6 m od dobrze oświetlonej tablicy. Poprosić pacjenta, by czytał rządki liter od największych do najmniejszych.  Zapis wyniku: odległość od tablicy w metrach odległość w metrach z miejsca, w którym zdrowy czlowiek widzi litery Gdy pacjent jest w stanie odczytać litery z właściwej odległości – ostrość wzroku wynosi 6/6; gdy największe litery (zwykle zauważalne z odległości 60 m) są przez pacjenta widziane z odległości 6 m – ostrość wzroku wynosi 6/60. b. Przy ctźyciu tablic do badania ostrości wzroku z bliska (p. ryc. 7.2)  Tablica znajduje się w odległości 30 cm od oczu pacjenta; poprosić pacjenta, by odczytał wydrukowane słowa.  Zanotować numer najmniejszej czcionki, jaką pacjent jest w stanie odczytać.  Pacjenci, którzy noszą okulary do czytania, powinni ich używać podczas badania. c. Przy uźyciu przedmiotów będących „pod ręk’; np. gazet  Badać jak w pkt. b; zanotować, co pacjent jest w stanie przeczytać (np. tylko tytuły, wszytko, co jest wydrukowane). Jeśli pacjent nie jest w stanie odczytać największych liter, należy sprawdzić, czy pacjent: a) potrafi liczyć palce – pokazać pacjentowi kilka wyprostowanych palców i poprosić, by je policzył; b) dostrzega ruchy dłoni – poprosić pacjenta, by powiedział, kiedy dłoń lekarza porusza się przed twarzą; c) ma poczucie światła – poprosić pacjenta, by powiedzial, kiedy lekarz zaświeci mu w oko latarką. Poprosić pacjenta, by spojrzał przez dziurkę zrobioną szpilką w kartce papieru.  Poprawa ostrości wzroku oznacza, że upośledzenie ma charakter refrakcyjny i nie jest związane z chorobami oczu czy też układu nerwowego. INTERPRETACJA WYNIKÓW O Zmniejszenie ostrości wzroku, które można zlikwidować za pomocą szkieł korekcyjnych lub każąc pacjentowi patrzeć przez dziurkę w kartce papieru: wada wzroku. O Zmniejszenie ostrości wzroku, którego nie można zlikwidować w ten sposób: zależy od miejsca uszkodzenia drogi wzrokowej (p. tabela na str. 60). 1 ‘ PRZEPROWADZANIE BADANIA Wykrywanie większych ubytków pola widzenia v Poprosić pacjenta, by spojrzał obu oczami wprost w oczy lekarza.  Lekarz unosi ręce do góry (ok. 30 cm ponad poziomem oczu), w odległości ok. 50 cm od pacjenta, i prostuje palec wskazujący (p. ryc. 7.3). Pacjent powinien widzieć palce lekarza w górnej części pól skroniowych po obu stronach. Poprosić pacjenta, by mówił, palcem której ręki lekarz w danej chwili porusza – prawej, lewej, czy obu. Powtórzyć badanie, przesuwając dłonie mniej więcej 30 cm poniżej poziomu oczu. Pacjent nie dostrzega jednej dłoni, gdy lekarz porusza obiema dłońmi, lecz widzi ją, gdy palce drugiej dłoni nie poruszają się – nieuwaga wzrokowa. Każde oko należy badać oddzielnie Z czego należy korzystać badając po% widzenia? Duże przedmioty są dostrzegane łatwiej niż mniejsze, białe łatwiej niż czerwone, w związku z czym wynik badania pola widzenia może być różny, w zależności od wielkości i koloru używanych pomocy. Widzenie środkowe (czopkowe) – to widzenie barw, natomiast widzenie obwodowe (pręcikowe) jest jednokolorowe. W celu wykrycia ubytków widzenia obwodowego należy użyć szpilki do kapelusza z białą główką. Szpilki z czerwoną główką stosuje się w przypadku badania ubytków widzenia środkowego oraz jako bardziej czuły test do wykrywania innych rodzajów ubytków pola widzenia. Lekarz siada naprzeciwko pacjenta, w odległości nieco mniejszej niż na wyciągnięcie ręki; oczy badającego i badanego znajdują się na tym samym poziomie. Należy zakryć prawe oko pacjenta i polecić, by lewym okiem patrzył w prawe oko lekarza. W ten sposób punkt Bksacji wzroku nie będzie się zmieniał przez całe badanie. Ustawić głowę pacjenta tak, by brwi i nos nie utrudniały badania. Wyobrazić sobie, że oko pacjenta jest środkiem sfery o promieniu 30 cm. Szpilkg o białej główce przesuwać po łuku sfery w kierunku linii fiksacji wzroku (p. ryc. 7.4). Ustawić szpilkę tak, by w położeniu początkowym nie była widziana przez pacjenta (np. za płaszczyzną oczu). Poprosić pacjenta, by powiedział, kiedy po raz pierwszy zobaczy szpilkę. Początkowo przesuwać szpilkę powoli z czterech kierunków: płn.-zach., płn.-wsch., płd.-wsch. i płd.-zach. (oś pionowa – to oś północ-południe).  Bezpośrednie otoczenie punktu fiksacji wzroku to pole widzenia plamkowego.  Podczas badania pola widzenia za pomocą szpilki o czerwonej główce należy poprosić pacjenta, by powiedział, kiedy zobaczy szpilkę jako czerwoną. Szpilka powinna znajdować się w połowie odległości pomiędzy okiem pacjenta i lekarza. Porównać pole widzenia barwy czerwonej przez pacjenta ze swoim własnym. W przypadku wykrycia ubytku pola widzenia Określić granice ubytku Przesuwać szpilkę z miejsca, gdzie niejest widziana, do miejsca, gdziejest widziana. (Uwaga: granice ubytku są często poziome lub pionowe – p. schemat 6). W przypadku niedowidzenia polowiczego jednoimiennego Zbadać widzenie plamkowe Przesuwać szpilkę w płaszczyźnie poziomej po stronie ubytku w kierunku punktu fiksacji wzroku. pacjent widzi szpilkę, zanim znajdzie się ona pośrodku pola widzenia – widzenie plamkowe jest zachowane. pacjent widziszpilkę dopiero wtedy, gdy przekroczy ona środek pola widzenia – widzenie plamkowe nie jest zachowane. Opisać ubytek pola widzenia z punktu widzenia pacjenta. Srodkowe ubytki pola widzenia – mroczki – oraz plamkę ślepą (ubytek pola widzenia wywołany przez tarczę nerwu wzrokowego) zwykle znajduje się przy użyciu czerwonej szpilki. Dobra rada: jeżeli pacjent twierdzi, że ma lukę w polu widzenia, często dobrze jest dać mu szpilkę i poprosić, by sam pokazał, gdzie znajduje się ubytek. W celu znalezienia plamki ślepej należy prześuwać szpilkę od punktu fiksacji wzroku w połowie odległości między lekarzem i pacjentem w płaszczyźnie poziomej aż do chwili, gdy lekarz znajdzie swoją plamkę ślepą. Poprosić pacjenta, by powiedział, kiedy szpilka zniknie. Pospolite blędy ubytki widzenia w polu skroniowym górnym: brwi, ubytki widzenia w dolnej części pola nosowego: nos, pacjent porusza oczami („oszukuje”) patrząc w jednym kierunku: utrzymujące sig od dlużego czasu niedowidzenie jednoimienne po tej stronie. WYNIKI Patrz schemat 6. a. Ubytek obejmujący tylko jedno oko Zwęźenie pola widzenia O Widzenie lunetowe – wielkość pola widzenia nie zmienia się bez względu na odległość przedmictów od oka. O Mroczek („dziura” w polu widzenia), określany pod względem umiejscowienia, np. środkowy lub środkowy obejmujący plamkę ślepą, oraz kształtu (np. okrągly lub pierścieniowy). O Ubytek wysokościowy – ubytek zajmujący górną lub dolną połowę pola widzenia, lecz przechodzący również na drugą stronę południka pionowego. b. Ubytek dotyczący obu oczu O Niedowidzenie skroniowe obustronne – ubytek widzenia w polach skroniowych obu oczu. Ustalić, czy bardziej obejmuje górny czy dolny kwadrant. O Niedowidzenie kwadrantowe jednoimienne – ubytek pola widzenia w obu oczach w obrębie tego samego kwadrantu; określany jako symetryczny lub niesymetryczny (p. wyżej). O Niedowidzenie połowicze jednoimienne – ubytek tej samej połowy pola widzenia w obu oczach. Opisywany według stopnia zachowania widzenia (np. zachowana .zdolność widzenia ruchu), dzielony na symetryczny i niesymetryczny oraz ze względu na to, czy widzenie plamkowe jest zachowane, czy nie. O Inne, w tym ubytki obustronne, tak jak opisano w pkt. a. Przed przystąpieniem do następnej części badania należy opisać wynik badania, np. „Prawidłowy odruch źrenic na światło i nastawność. Ostrość wzroku 6/6 oko prawe i 6/12 oko lewe. Ubytek połowiczy jednoimienny prawej części poła widzenia, symetryczny, widzenie plamkowe zachowane”. INTERPRETACJA WYNIKÓW Patrz schemat 6 i ryc. 7.5. a. Ubytek ograniczony do jednego oka – choroba oczu, siatkówki lub nerwu wzrokowego. O Zwężenie pola widzenia: przewlekła tarcza zastoinowa, przewlekła jaskra. O Widzenie lunetowe: nie przemawia za schorzeniem organicznym – wskazuje na zaburzenia histeryczne. O Mroczek: stwardnienie rozsiane, toksyczne uszkodzenie nerwu wzrokowego, niedokrwienie nerwu wzrokowego, krwotok lub zawał w obrębie siatkówki. O Ubytki wysokościowe: wskazuje na chorobę naczyniową (zawał w obrębie siatkówki lub niedokrwienne uszkodzenie nerwu wzrokowego). b. Ubytek obejmujący oboje oczu – uszkodzenie umiejscowione w obrębie skrzyżowania nerwów wzrokowych lub za nim, albo obustronne uszkodzenie umiejscowione przed skrzyżowaniem. O Niedowidzenie obustronne skroniowe: – górny kwadrant > dolny – ucisk na dolną część skrzyżowania nerwów
wzrokowych, zwykle gruczolak przysadki;
- dolny kwadrant > górny – ucisk na górną część skrzyżowania nerwów
wzrokowych, zwykle guz kieszonki Rathkego.
Najczęstszymi przyczynami objawów wymienionych poniżej są wylewy, krwo-
toki lub guzy mózgu.
O Niedowidzenie kwadrantowe jednoimienne:
- górne – uszkodzenie płata skroniowego,
- dolne – uszkodzenie płata ciemieniowego.
O Niedowidzenie połowicze jednoimienne:
- niesymetryczne – uszkodzenie pasma wzrokowego;
- symetryczne – uszkodzenie umiejscowione za ciałem kolankowatym bocznym;
- widzenie plamkowe zachowane – uszkodzenie kory potylicznej (lub częściowe uszkodzenie pasma lub promienistości wzrokowej).
WPROWADZENIE
Źródłem światła w badaniu dna oka oraz układem optycznym niezbędnym do tego badania jest wziernik okulistyczny (p. ryc. 8.1).
Regulator ostrości pozwala dostosować przyrząd do: a) oka lekarza i b) oka pacjenta:
a) jeśli lekarz jest krótkowidzem nie używającym okularów ani soczewek kontaktowych, przed zbadaniem pacjenta bez wady wzroku regulator należy przekręcić w stronę przeciwną do kierunku ruchu wskazówek zegara (jeśli lekarz jest dalekowidzem, regulator należy przekręcić zgodnie z ruchem wskazówek zegara); przyrząd należy wyregulować przed badaniem;
b) jeśli pacjent jest krótkowidzem, regulator należy przekręcić w stronę przeciwną do kierunku ruchu wskazówek zegara (jeśli pacjent jest dalekowidzem, regulator należy przekręcić zgodnie z ruchem wskazówek zegara).
To, czy pacjent jest krótko- czy dalekowidzem oraz jak nasilona jest wada wzroku, można sprawdzić patrząc z boku na pacjenta w okularach. Jeśli twarz pacjenta widziana przez okulary wydaje się mniejsza, pacjentjest krótkowidzem, jeśli większa – dalekowidzem. Stopień zmniejszenia/zwiększenia wymiarów jest proporcjonalny do nasilenia wady.
Wybór rodzaju wiązki światła:
a) standardowa – w większości przypadków, b) wąska – do badania plamki żółtej,
c) punktowa (jak muszka na karabinie) – do pomiaru zagłębienia tarczy nerwu wzrokowego,
d) zielona – do wykrywania wylewów krwawych (kolor czerwony wydaje się o wiele ciemniejszy).
Pospolite blędy
Drugi regulator ostrości (z podziałką 0, +20 i -20) nie jest ustawiony w pozycji 0.
Wybrano nieodpowiednią wiązkę światla lub strzalka znajduje się pomiędzy dwiema pozycjami.
Nie zdjęto osłony przeciwpyłowej.
Baterie wyczerpały się (najczęstsza przyczyna trudności). PRZEPROWADZANIE BADANIA
Zgasić światło lub zaciągnąć zasłony. Usiąść naprzeciwko pacjenta.
Sprawdzić, czy regulator ostrości jest w pozycji 0 i czy aparat wysyła wiązkę światła o odpowiedniej szerokości/barwie.
Poprosić pacjenta, by patrzył na określony punkt w oddali na poziomie swoich oczu (np. wyłącznik światła, punkt na ścianie).
Badanie prawego oka (p. ryc. 8.2). Wziernik trzymać w prawej ręce.
Podejść do pacjenta od prawej strony.
Badać z odległości ok. 30 cm od oka. Wziernik powinien znajdować się w tej samej płaszczyźnie poziomej co oko, ok. 15ř od linii fiksacji wzroku. Wiązkę światła należy skierować na środek tyłu głowy pacjenta. Nie świecić w obszarze widzianym przez drugie oko.

Źrenica powinna przybrać barwę różową, jak na złej fotografii zrobionej przy użyciu lampy błyskowej; jest to tzw. czerwone odbicie.
Zmętnienia w oku, zwłaszcza zaćma i unoszące się w ciele szklistym ciała obce, są widziane jako niewyraźne kształty. Zaćma ma zwykle wygląd delikatnych pajęczynek.
Stopniowo przybliżać wziernik do oka.
Nie zmieniać płaszczyzny wziernika, celując w środek tyłu głowy pacjenta. W ten sposób wziernik powinien znaleźć się ok. 15ř od linii fiksacji wzroku.
Przypomnieć pacjentowi, że ma patrzeć na określony punkt, a nie na światło. Przybliżyć wziernik do oka na odległość 1-2 cm.
Wziernik powinien znajdować się na tym samym poziomie co oko pacjenta i punkt fiksacji wzroku.
Nastawić ostrość (patrz poprzednia strona).
Jeśli postępuje się zgodnie z powyższymi wskazówkami, tarcza nerwu wzrokowego powinna być dobrze widoczna. Jeżeli jej nie widać, należy skierować wiązkę światła na widoczne naczynie krwionośne i przesuwać światło wzdłuż jego przebiegu. Ostre kąty między odgałęzieniami oraz zbiegnięcie się żyły i tętnicy pomagają wybrać właściwy kierunek. Można również powtórzyć całą operację od początku.
Dobra rada: wziernik, punkt fiksacji wzroku i oko pacjenta muszą znajdować się na tej samej płaszczyźnie.
Najczęstsze trudności:
Oko bezsoczewkowe (afakijne), nasilona nadwzroczność – należy użyć mocnej soczewki dodatniej lub badać pacjenta w okularach.
1 . Badanie tarczy nerwu wzrokowego
2. Badanie naczyń krwionośnych na siatkówce Tętnice (jasne) powinny mieć średnicę równą 2/3 średnicy żył (śliwkowe). Średnica tętnic.
Połączenia żylno-tętnicze. Wzajemne ułożenie naczyń.
3. Badanie powierzchni siatkówki Okolice naczyń krwionośnych.
Każdy kwadrant należy badać osobno.
WYNIKI
1. Tarcza nerwu wzrokowego
Patrz schemat 7 i ryc. 8.3.
Zagłębienie w tarczy nie znajduje się w samym środku tarczy, lecz nieco po stronie nosowej. Średnica zagłębienia jest zwykle mniejsza niż połowa średnicy tarczy (p. ryc. 8.4).
Obrzęk tarczy nerwu wzrokowego może być objawem tarczy zastoinowej lub zapalenia nerwu wzrokowego. W przypadku tarczy zastoinowej obrzęk jest zwykle większy, a brzegi tarczy uniesione; zwykle nie stwierdza się zaburzeń wzroku (niekiedy powiększa się plamka ślepa). W zapaleniu nerwu wzrokowego występują zaburzenia wzroku, zwłaszcza mroczki środkowe.

72 ROZDZIAŁ 8
Wyniki badania
W przypadku obrzęku często trudno jest znaleźć tarczę nerwu wzrokowego. Wydaje się, że naczynia krwionośne znikają, a tarczy nie widać.
Różnicę między tarczą zastoinową i zapaleniem nerwu wzrokowego można zapamiętać w następujący sposób:
lekarz nie widzi nic (nie może znaleźć tarczy), a pacjent widzi wszystko (nie ma zaburzeń wzroku) = tarcza zastoinowa,
lekarz nie widzi nic i pacjent nie widzi nic (poważne upośledzenie wzroku) = zapalenie nerwu wzrokowego,
lekarz widzi wszystko (tarcza bez zmian), a pacjent nie widzi nic = zapalenie pozagalkowe.
Pospolite blędy i najczęstsze trudności
 zatarcie granic po stronie nosowej: stan prawidłowy, niekiedy mylony z tarczą zastoinową,
strona skroniowa blada: zwykle bledsza od nosowej, często uważa się to – błędnie – za objaw nieprawidłowy,
dno oka w krótkowzroczności: w krótkowzroczności oko jest duże, wobec czego tarcza nerwu wzrokowego wydaje się bledsza, co może być mylnie uznawane za zanik nerwu wzrokowego,
dno oka w nadwzroczności: małe oko, dno „zatłoczone”, mylnie interpretowane jako tarcza zastoinowa,
druzy (ciała koloidowe): mogą wystąpić w obrębie tarczy, błędnie uważane bywają za tarczę zastoinową,
pigmentacja granic tarczy: zjawisko fizjologiczne, w wyniku tego tarcza wydaje się bledsza,
mielinowane wlókna nerwowe: nieprzezroczyste białe włókna, zwykle rozchodzące się w kierunku od tarczy na zewnątrz, mogą być uznawane za oznakę tarczy zastoinowej.
2. Naczynia krwionośne
O Nieregularna średnica tętnic.
O Ucisk żył przez tgtnicę – żyła zwęża się w miejscu, w którym przechodzi nad nią
tętnica.
O Nowotworzenie naczyń krwionośnych-nowe naczynia mają wygląd liści palmy,
często znajdują się w pobliżu tarczy i wychodzą poza płaszczyznę siatkówki,
w związku z czym mogą być widziane nieostro.
O Jasnożółty obiekt w świetle tętnicy – zator cholesterolowy.
Pospolite blędy (p. ryc. 8.4)
tętnica naczyniówkowa: niewielkie naczynie biegnące od brzegów tarczy do
plamki żółtej, uznawane błędnie za objaw nowotworzenia.
kręte naczynia krwionośne: zjawisko zjologiczne.
3. Powierzchnia siatkówki (p. ryc. 8.5)
Wygląd ogólny
O Zmiany barwnikowe: fizjologiczne, zwłaszcza u ras o ciemnym kolorze skóry; paski barwnikowe – siatkówka lamparcia.
O Bladość:
przezroczysta: zjawisko fzjologiczne u osób o jasnej karnacji, spotykane również u albinosów;
zamglona: plamka żółta ma barwę wiśniową, wąskie naczynia krwionośne – objaw zablokowania tętnicy siatkówkowej.

Zmiany o barwie czerwonej
- Punktowe wybroczyny: mikrotętniaki, występujące w sąsiedztwie naczyń krwionośnych;
- Wylewy „kleksy”: krwawienia do głębokiej warstwy siatkówki z mikrotę tniaków; oba rodzaje krwotoków obserwuje się w retinopatii cukrzycowej. – Wylewy „ogniste”: krwawienie powierzchniowe ograniczone włóknami nerwowymi, nadającymi mu kształt wachlarza o wierzchołku skierowanym w stronę tarczy-występuje w retinopatii nadciśnieniowej. Krwotoki o barwie żywoczerwonej – objaw zakrzepicy żył siatkówki (mogą występować w jednym kwadrancie lub w połowie siatkówki).
- Wylewy do ciała szklistego: nieregularne wylewy powierzchniowe, zwykle o płaskim wierzchołku, które są objawem krwotoku podpajęczynówkowego.
Zmiany o barwie biaej/źóltej
O „Twarde” wysięki: zmiany żółtawe o wyraźnych granicach; mogą układać się w pierścień otaczający plamkę żółtą (gwiazda plamki) – objaw cukrzycy i choroby nadciśnieniowej.
O „Ogniska waty”: białe, puszyste, zwane niekiedy wysiękami „miękkimi”, spowodowane zawałami siatkówki-objaw cukrzycy, tocznia rumieniowatego układowego, AIDS.
Zmiany o barwie czarnej
O Znamiona: płaskie, zwykle zaokrąglone – zjawisko fizjologiczne.
O Ślady po oparzeniu promieniem lasera: okrągłe, o czarnych krawędziach, zwykle tworzą regularny wzór; często mylone są z barwnikowym zwyrodnieniem siatkówki.
O Barwnikowe zwyrodnienie siatkówki: rzadkie, czarne zmiany o wyglądzie drzazg kostnych w obwodowej części siatkówki.
O Czerniak: zmiana uniesiona, nieregularna – nowotwór złośliwy.
INTERPRETACJA WYNIKÓW
1. Tarcza nerwu wzrokowego
O Tarcza zastoinowa; najczęstsze przyczyny: podwyższenie ciśnienia śródczaszkowego ( Uwaga – brak tarczy zastoinowej nie wyklucza tej możliwości); rzadsze przyczyny: nadciśnienie złośliwe, hiperkapnia (nadmiar COz we krwi).
O Zapalenie nerwu wzrokowego; najczgstsze przyczyny: stwardnienie rozsiane, samoistne.
O Zanik nerwu wzrokowego:
pierwotny; najczęstsze przyczyny: stwardnienie rozsiane, ucisk na nerw wzrokowy, niedokrwienie nerwu wzrokowego; rzadziej: niedobory pokarmowe (wit. B,z, B,), wrodzony;
wtórny – wskutek tarczy zastoinowej.
O Większe zagłębienie tarczy -jaskra przewlekła, najczęściej samoistna.

ó ROZDZIAŁ 8
2. Naczynia krwionośne i powierzchnia siatkówki
O Retinopatia nadciśnieniowa (p. ryc. 8.5):
Okres L zwężenie tętniczek, nieregularność średnicy.
Okres IL ucisk żyl przez tętnice.
Okres 111: wylewy wachlarzowe, wysięki „twarde” i „ogniska waty”.
Okres IV: tarcza zastoinowa.
O Retinopatia cukrzycowa (p. ryc. 8.5):
Retinopatia simplex: mikrotętniaki, wybroczyny punktowe i „kleksy”, wysięki
twarde.
Retinopatia proliferativa: ogniska waty, nowotworzenie naczyń.
O Zatory cholesterolowe: jednostronne zmiany miażdżycowe w odcinku bliższym
naczynia – zwykle zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej lub wspólnej.

NERWY CZASZKOWE III, IV, VI:
RUCHY GAEK OCZNYCH
WPROWADZENIE
W pniu mózgu następuje integracja bodźców docierających z płata czołowego i z płata potylicznego oraz z jąder mózgu i z jąder przedsionkowych, której wynikiemjest skojarzony ruch obu gałek ocznych. Ważnymi strukturami anatomicznymi są: ośrodek spojrzenia w bok, znajdujący się w moście, oraz pęczek podłużny boczny, biegnący pomiędzy jądrami III i IV nerwu czaszkowego (w śródmózgowiu) oraz nerwu VI (w moście). Nerwy III, IV i VI zaopatrują następujące mięśnie oka (p. ryc. 9.2):
nerw VI – jedynie mięsień prosty zewnętrzny, nerw IV – jedynie mięsień skośny górny (S04), nerw III – pozostałe mięśnie.
Zaburzenia mogą powstawać na każdym poziomie.
Uszkodzenie może być umiejscowione:
1) ponadjądrowo (ponad jądrami nerwów),
2) międzyjądrowo (połączenia między jądrami, pęczek podhzżny boczny),
3) w jądrze nerwu,
4) w obrębie określonego nerwu, 5) w płytce nerwowo-mięśniowej, 6) w mięśniu.
podwójne widzenie zwykle nie występuje
podwójne widzenie występuje
Uszkodzenia międzyjądrowe i ponadjądrowe rzadko objawiają się podwójnym widzeniem.

„Prawa” podwójnego widzenia
1. Podwójne widzenie jest najwyraźniejsze, gdy oczy są zwrócone w kierunku porażonego mięśnia.
2. Obraz fałszywy – to obraz zewnętrzny.
3. Obraz fałszywy powstaje w niedowładnym oku.
PRZEPROWADZANIE BADANIA
Zwrócić uwagę na ułożenie głowy pacjenta
Głowa odchyla się w przeciwną stronę w stosunku do miejsca uszkodzenia IV nerwu czaszkowego.
Zwrócić uwagę na oczy:
czy występuje opadanie powieki (p. rozdz. 6);
ułożenie oczu w spoczynku (spojrzenie pierwotne). Zwrócić uwagę na położenie oczu w spojrzeniu pierwotnym: czy oczy są ustawione zbieżnie czy rozbieżnie;
czy jedno z oczu skierowane jest w górę lub w dół – ustawienie skośne?
6 Badanie neurologiczne

Próba zakrytego oka – przeprowadzanie próby Badanie to shxży do wykrywania zeza utajonego.
Poprosić pacjenta, by obu oczami patrzył na prawe oko lekarza, a następnie zakryć lewe oko pacjenta. Po chwili szybko odsłonić oko lewe i zakryć prawe. Obserwować, czy lewe oko musi zmienić pozycję, by znowu patrzeć prosto w prawe oko lekarza. Podobnie zbadać prawe oko.
Próba zakrytego oka – wyniki
Kiedy jedno oko zmienia pozycję tuż po odsłonięciu – u pacjenta występuje zez utajony, który może być zbieżny lub rozbieżny.
Próba zakrytego oka – interpretacja wyników
O Zez utajony: wrodzony, zwykle w oku słabszym (i krótkowzroczność w dzieciństwie) – częsty.

Zbadać ruchy podążania za poruszającym się przedmiotem
Trzymać długopis pionowo pośrodku linii spojrzenia pacjenta, w odległości ok. 50 cm. Poprosić pacjenta, by nie ruszając głową śledził wzrokiem poruszający się długopis i powiedział, czy widzi podwójnie. Lekarz powinien lekko przytrzymać podbródek pacjenta, by uniemożliwić mu ruchy głową.
Powoli przesunąć długopis. Polecić pacjentowi, by powiedział, czy widzi dwa długopisy:
- ruch ż jednej strony na drugą,
- ruch od środka do góry i do dołu,
- ruch do góry i do dołu, gdy gałki oczne są maksymalnie wychylone w bok. Upewnić się – gdy gałki oczne są maksymalnie wychylone w bok – że nos nie zasłania pacjentowi długopisu.
Najczęstsze trudności:
przedmiot jest zbyt blisko oczu,
przedmiot przesuwany jest zbyt szybko, pacjent porusza głową,
w przypadku niedowidzenia połowiczego przedmiot może zniknąć z pola widzenia pacjenta, jeżeli jest zbyt szybko przesuwany w kierunku ubytku pola widzenia; aby tego uniknąć, w przypadku niedowidzenia połowiczego przedmiot należy przesuwać bardzo powoli.
Podczas badania należy obserwować ruchy oczu pacjenta
czy obie gałki oczne poruszają się w pełnym zakresie ruchów?
Ocenić procentowe odchylenie od stanu prawidłowego oddzielnie dla każdego kierunku;
czy gałki oczne poruszają się bez trudności? czy ruchy gałek ocznych są skojarzone?
Jeżeli pacjent twierdzi, że dwoi mu się w oczach na jakimkolwiek etapie badania, należy
ustalić, czy obrazy znajdują się obok siebie, jeden nad drugim, czy są ustawione pod kątem;
ustalić, w jakim położeniu gałek ocznych obrazy są od siebie najbardziej oddalone;
w tym położeniu oczu zakryć na chwilę jedno oko i spytać, który obraz znika: zewnętrzny czy wewnętrzny; następnie zakryć drugie oko i zadać to samo pytanie (p. schemat 8).
Zbadać ruchy dowolne (skokowe) gałek ocznych
Poprosić pacjenta, by spojrzał w prawo, w lewo, w górę i w dół
Obserwować ruchy gałek ocznych – czy jest pełny zakres ruchów, czy oczy poruszają się bez trudności, czy ruchy są skojarzone?
Zwrócić szczególną uwagę na prędkość przywodzenia.
Badanie zbieżności spojrzenia
Poprosić pacjenta, by patrzył w dal, a następnie spojrzał na palec lekarza, znajdujący się w odległości 50 cm od oczu pacjenta. Następnie lekarz powinien stopniowo przybliżać palec do twarzy pacjenta w celu ustalenia granicy utrzymywania zbieżności gałek ocznych.
Odruch przedsionkowo-oczny (objaw oczu lalki)
Badanie to przeprowadza się w przypadku stwierdzenia uszkodzenia ponad- lub międzyjądrowego.
Poprosić pacjenta, by spojrzał na określony punkt w dali, po czym obrócić głowę pacjenta w lewo, a potem w prawo lub zgiąć i wyprostować kark.
Gałki oczne powinny poruszyć się tak, by pacjent nadal patrzył w ten sam punkt.
WYNIKI
O W spoczynku (spojrzeniu pierwotnym) oczy nie są ustawione w jednej linii
- wada nie zmienia się bez względu na kierunek spojrzenia – zez towarzyszący, zbieżny lub rozbieżny;
- jedno oko odchylone jest w dół i na zewnątrz, opadnięcie powieki – uszkodzenie nerwu III;
- oczy ustawione są w różnych płaszczyznach pionowych – skośne ustawienie gałek ocznych.
O Występuje podwójne widzenie (p. schemat 8) Spróbować odpowiedzieć na następujące pytania:
Czy uszkodzenie dotyczy pojedynczego nerwu (VI, III lub IV) – p. ryc. 9.4?
jeśli uszkodzenie dotyczy nerwu III, to czy ma ono charakter nieuciskowy (źrenica bez zmian), czy też uciskowy (rozszerzenie źrenicy)?
Jeśli uszkodzenie dotyczy więcej niż jednego nerwu:
czy jest to skumulowane uszkodzenie kilku nerwów? czy jest to objaw miastenii lub choroby tarczycy?
O Dwojenie nie występuje
Porównać dowolne ruchy gałek ocznych, ruchy podążania oraz reakcję na zmiany położenia:
- zaburzenie dotyczy jedynie ruchów dowolnych – uszkodzenie płata czoło
wego; – zaburzenie dotyczy jedynie ruchów podążania – uszkodzenie płata potyli
cznego; – pacjent nie jest w stanie spojrzeć w jedną stronę – porażenie spojrzenia
w bok; zbadać odruch przedsionkowo-oczny (p. ryc. 9.5);
- pacjent nie jest w stanie spojrzeć w górę – porażenie spojrzenia w górę; – pacjent nie jest w stanie spojrzeć w dół – porażenie spojrzenia w dół;
- oczy nie poruszają się razem, występuje znaczne spowolnienie przywodzenia i oczopląs w oku odwodzącym – porażenie ruchów oka o charakterze uszkodzenia międzyjądrowego z oczopląsem rozkojarzonym (p. ryc. 9.6);

- oko nie od razu koncentruje się na przedmiocie, musi wykonać dodatkowy
ruch – ruchy skokowe hipometryczne.
INTERPRETACJA WYNIKÓW
O Skośne ustawienie gałek: uszkodzenie pnia mózgu – najczęstsze przyczyny:
udar, demielinizacja; należy szukać innych objawów uszkodzenia pnia mózgu.
O Porażenie pojedynczego nerwu czaszkowego (III, IV lub VI): uszkodzenie nerwu
lub jądra – najczęstsze przyczyny:
- nieuciskowe: cukrzyca, miażdżyca; rzadziej: zapalenie naczyń krwionośnych,
zespół Millera-Fishera (postać zespołu Guillaina-Barrego);
- uciskowe (Uwaga – rozszerzenie źrenicy w porażeniu nerwu III): guz,
tętniak, uraz, fałszywy objaw lokalizujący lub wgłobienie móżdżku do
wcięcia namiotu (nerw III).
Uwaga – tylny tętniak połączony jest najczęstszą przyczyną uciskowego
porażenia nerwu III.
O Uszkodzenia jąder nerwów: powstają w wyniku uszkodzenia pnia mózgu, np.
zawału, stwardnienia rozsianego oraz, rzadko, wylewu do pnia mózgu lub guza.
O Porażenie spojrzenia w bok może powstać w wyniku:
- rozległego uszkodzenia płata czołowego lub ciemieniowego – pacjent
patrzy w stronę przeciwną do strony uszkodzenia (niekiedy porażenie zanika
w badaniu objawu oczu lalki);
- uszkodzenia mostu – pacjent nie jest w stanie spojrzeć w kierunku strony
zdrowej; często występują inne objawy uszkodzenia mostu (niedowład
mięśni twarzy); porażenie nie zanika w trakcie badania objawu oczu lalki.
O Porażenie spojrzenia pionowego: uszkodzenie górnego odcinka pnia mózgu.
Najczęstsze przyczyny porażenia spojrzenia w górę/dól i w bok -zawał pnia mózgu, stwardnienie rozsiane, guz.
O Oftalmoplegia międzyjądrowa: uszkodzenie pęczka podłużnego bocznego – najczęstsza przyczyna: stwardnienie rozsiane; rzadsze przyczyny: choroba naczyniowa mózgu, glejak mostu.
O Porażenie ponadjądrowe oraz prawidłowy wynik próby pozycyjno/przedsionkowej: może być związane z akinezją i sztywnością mięśni (p. rozdz. 24), wtedy nosi nazwę zespoiu Steele-Richardsona lub postępującego porażenia nadjąd rowego, a może też występować w innych chorobach zwyrodnieniowych.
O Ruchy skokowe hipometryczne: świadczą o uszkodzeniu móżdżku – p. rozdz. 23.

NERWY CZASZKOWE: 10 OCZOPLĄS
WPROWADZENIE
Oczopląsem nazywamy wolne ruchy gałek ocznych wjednym kierunku, po których następują szybkie ruchy korygujące w kierunku przeciwnym. Rodzaj oczopląsu tradycyjnie określa się w zależności od kierunku fazy szybkiej.
Oczopląs może mieć charakter:
fizjologiczny – oczopląs okoruchowy (np. u osób, które wyglądają przez okno z jadącego pociągu),
obwodowy-objaw zaburzeń układu przedsionkowego w uchu,jądra nerwu VIII lub samego nerwu,
ośrodkowy – związany z uszkodzeniem ośrodkowych połączeń przedsionkowych w móżdżku,
siatkówkowy – skutek niemożności ufiksowania wzroku.
PRZEPROWADZANIE BADANIA
Poprosić pacjenta, by śledził wzrokiem poruszający się palec lekarza. Lekarz przesuwa palec po kolei w górę, w dół i do każdego boku. W każdym położeniu palec należy na chwilę zatrzymać w takim punkcie, w którym może on być bez trudności widziany przez oboje oczu.
Obserwować, czy nie występuje oczopląs. Jeśli występuje, należy zwrócić uwagę: czy oczopląs jest symetryczny (oczopląs wahadowy), tzn. czy oczy poruszają się z taką samą prędkością w obu kierunkach, czy też można zauważyć fazę szybką w jednym kierunku i wolną w drugim (oczopląs skaczący)? na kierunek fazy szybkiej – czy oczopląs jest poziomy, pionowy czy też kołowy? na położenie oka, w którym występuje oczopląs i w którym jest on najsilniej zaznaczony.
czy oczopląs występuje w pierwotnym ułożeniu gałek ocznych (oczopląs drugiego stopnia) oraz czy kierunek fazy szybkiej jest przeciwny do kierunku spojrzenia (oczopląs trzeciego stopnia)?
czy w oku przywodzonym oczopląs jest bardziej zaznaczony niż w oku odwodzonym?

czy występuje jedynie przy spojrzeniu w jednym kierunku?
czy występuje przy spojrzeniu w wilu kierunkach, zawsze zgodnie z kierunkiem spojrzenia (wielokierunkowy oczopląs wywolany spojrzeniem)?
W celu ustalenia, czy oczopląs jest pochodzenia obwodowego czy ośrodkowego, należy zwrócić uwagę, czy:
oczopląs jest stały, czy też po pewnym czasie zanika; towarzyszą mu zawroty głowy;
zmniejsza się, jeżeli pacjent skupia wzrok w jednym punkcie.
Pospolite blędy
W krańcowym położeniu gałek ocznych przy patrzeniu w bok można zaobserwować 1-2 fizjologiczne drgania nystagmoidalne; wykorzystywany w badaniu przedmiot (palec) powinien zawsze znajdować się w polu widzenia dwuocznego.
W razie stwierdzenia powyższego objawu należy powtórzyć badanie. Prawdziwy oczopląs pojawia się nie tylko w krańcowym wychyleniu oka w bok.
Specjalne badanie: oczopląs okoruchowy
Pacjent spogląda na wirujący bęben pokryty czarnymi i białymi paskami. Zwykle występuje wtedy oczopląs w kierunku przeciwnym do kierunku ruchu bębna. Badanie to jest przydatne w przypadku ślepoty histerycznej.
Badania wykonywane w przypadku łagodnych zawrotów głowy wywoływanych zmianą położenia podano w rozdz. 12.
WYNIKI
Patrz schemat 9.
Należy ustalić, czy oczopląs jest pochodzenia ośrodkowego, czy obwodowego (p. niżej).
Oczopląsowi obwodowemu nie towarzyszą inne zaburzenia ruchów gałek ocznych, a gałki oczne wykonują zwykle również ruchy obrotowe.
92 ROZDZIAŁ 10
INTERPRETACJA WYNIKÓW
O Drgania w krańcowych położeniach gałek ocznych (nystagmoidalne): fizjologiczne.
O Oczopląs wahadłowy: niemożność skupienia wzroku – wrodzony, występuje również u górników.
O Oczopląs kołowy:
- czysty oczopląs kolowy jest pochodzenia ośrodkowego; oczopląs poziomy pochodzenia obwodowego zwykle ma charakter kołowy tylko częściowo. O Oczopląs pionowy (rzadki): świadczy o uszkodzeniu pnia mózgu:
- do góry: uszkodzenie górnej części pnia mózgu; najczęstsze przyczyny: demielinizacja, udar, w przebiegu zespołu Wernickego;
- w dól: uszkodzenie połączenia opuszki z odcinkiem szyjnym rdzenia kręgowego – najczęstsze przyczyny: zespól Arnolda-Chiariego, jamistość opuszki, demielinizacja.
O Oczopląs poziomy (częsty)
Oczopląs rozkojarzony: oko odwodzone > > oko przywodzone, związany z oftalmoplegią międzyjądrową (p. rozdz. 9) – najczgstsze przyczyny: stwardnienie rozsiane, choroba naczyniowa mózgu.
Oczopląs wielokierunkowy wywołany spojrzeniem: oczopląs zgodny z kierunkiem spojrzenia, występujący przy patrzeniu w więcej niż jednym kierunku; zawsze pochodzenia ośrodkowego – móżdżkowego lub przedsionkowego. Zespól móżdżkowy-najczęstsze przyczyny: narkotyki, alkohol, stwardnienie rozsiane; rzadsze przyczyny: procesy zwyrodnieniowe w obrębie móżdżku. Ośrodkowe zespoly przedsionkowe – najczęstsze przyczyny: osoby młode – stwardnienie rozsiane; osoby starsze – choroba naczyniowa mózgu.
Oczopląs w jednym kierunku: oczopląs poziomy drugiego i trzeciego stopnia jest zwykle pochodzenia ośrodkowego; oczopląs pochodzenia obwodowego zawsze ma nagły początek i zawsze towarzyszą mu nasilone zawroty głowy. Oczopląs poziomy pierwszego stopnia może być pochodzenia ośrodkowego lub obwodowego:
pochodzenia obwodowego:
obwodowy zespół przedsionkowy – najczęstsze przyczyny: neuronitis vestibularis, choroba Mćniere’a, zmiany naczyniowe;
pochodzenia ośrodkowego:
jednostronny zespół móżdżkowy – najczęstsze przyczyny: p. Ośrodkowy zespół przedsionkowy; rzadsze przyczyny; guz lub ropień,
jednostronny ośrodkowy zespół przedsionkowy – najczęstsze przyczyny: jak w ośrodkowych zespołach przedsionkowych.
O Rzadko spotykane zaburzenia ruchów gałek ocznych:
- opsoklonia (opsoclonus): szybkie drgania galek ocznych w płaszczyźnie poziomej, pionowej lub ruchy kołowe, wskazujące na uszkodzenie pnia mózgu; zmiana trudna do zlokalizowania;
- ruchy gałek w górę i w dół, występujące w uszkodzeniach mostu.
NERWY CZASZKOWE VI VII:
WPROWADZENIE
Nerw twarzowy – VII nerw czaszkowy
Czynność obwodową tego nerwu można podsumować w następujący sposób: „Twarz, ucho, smak, łzy”*
Twarz – mięśnie mimiczne;
Ucho – mięsień napinacz błony bębenkowej i mięsień strzemiączkowy; Smak – wrażenia smakowe z przednich z/3 części języka;
Łzy – unerwienie przywspółczulne gruczołów łzowych.
Niedowład mięśni twarzy wywołany chorobą neuronu obwodowego dotyczy wszystkich mięśni.
W przypadku niedowładu mięśni twarzy wywołanego chorobą neuronu ośrodkowego mięśnie czoła są względnie oszczędzone.
Nerw trójdzielny – V nerw czaszkowy
Część czuciowa – trzy gałązki:
- oczna (V1) – unerwia rogówkę, – szczękowa (V2),
- żuchwowa (V3) (rozmieszczenie – p. ryc. 11.1); Część ruchowa: mięśnie żucia.
PRZEPROWADZANIE BADANIA
Ocena ogólnego wyglądu twarzy
czy są objawy uogólnionego zespołu klinicznego (np. nad- lub niedoczynność tarczycy, choroba Cushinga, akromegalia, choroba Pageta)?
czy twarz jest maskowata?
czy występują nieprawidłowe ruchy (p. rozdz. 24)?
* Można zmienić kolejność wyrazów i ułożyć łatwy do zapamiętania akronim, np. TŁUS lub SUŁT – przyp. tłumacza.

NERW TWARZOWY: PRZEPROWADZANIE BADANIA
Ocena symetrii twarzy
zwrócić uwagę na fałdy nosowo-wargowe, zmarszczki na czole (p. ryc. 11.2), obserwovać ruchy spontaniczne: uśmiech, mruganie oczami.
Poprosić pacjenta, by:
wyszczerzył zęby (pokazał, zagwizdał, zacisnął powieki (pokazać) – zwrócić uwagę na ruchy gałek ocznych, ocenić siłę mięśni – spróbować otworzyć za pomocą kciuków zaciśnięte powieki pacjenta, spojrzał na sufit – zwrócić uwagę na symetryczność ruchów, porównać siłę mięśni czoła i dolnej części twarzy.
W przypadku uszkodzenia neuronu ruchowego obwodowego podczas zamykania oczu można zaobserwować ruch oka do góry – objaw Bella.
Pospolite blędy
niewielka asymetria twarzy bez niedowladu – zjawjsko fizjologiczne; poprosić pacjenta, by spojrzał w lusterko,
opadanie powieki nie związane z niedowładem mięśni zaopatrywanych przez nerw twarzowy.
Ryc. 11.2. Uszkodzenie prawego nerwu VII typu uszkodzenia neuronu obwodowego – zanik rysów twarzy, opadanie kącika ust.
Inne czynności nerwów twarzowych
Zbadać małżowinę słuchową zewnętrzną – unerwienie skórne nerwu VII. Zwrócić uwagę, czy nie ma pęcherzyków – objawu półpaśca.
Odbieranie wrażeń smakowych z przedniej części z/3 powierzchni języka – badanie wykonywane rzadko. Jeśli się je wykonuje, należy użyć roztworu soli i cukru. W roztworze należy zanurzyć wacik, który następnie należy położyć na język i poprosić pacjenta, by powiedział, co odczuwa. Należy zbadać przednią część 2/3 powierzchni języka po obu stronach, a następnie tylną ‘/3 powierzchni.
NERW TWARZOWY: INTERPRETACJA WYNIKÓW
O Jednostronny niedowład typu obwodowego: uszkodzenie nerwu twarzowego lub jego jądra w moście – najczgstsza przyczyna: porażenie Bella (samoistne porażenie nerwu twarzowego); rzadziej: zmiany naczyniowe w obrębie mostu, uszkodzenia kąta móżdżkowo-mostowego, zakażenie wirusem półpaśca (zespół Hunta – pęcherzyki na małżowinie ustnej zewnętrznej), uszkodzenie ciała nerwu w obrębie kości skroniowej, nowotwory przyusznic.
O Obustronny niedowład typu obwodowego – najczęstsze przyczyny: sarkoidoza, zespół Guillaina-Barrego; rzadsze przyczyny: obustronny niedowaład mięśni twarzy powstający pod wpływem zmęczenia, np. występujący w miastenii (płytka nerwowo-mięśniowa); obustronny niedowład mięśni twarzy obserwuje się również w przebiegu miopatii (np. w dystrofii miotonicznej i w dystrofii mięśni twarzowo-łopatkowo-ramieniowej).
O Jednostronny niedowład typu ośrodkowego – incydenty mózgowo-naczyniowe, demielinizacja, nowotwory; czasem współistnieje porażenie połowicze po tej samej stronie (uszkodzenia nadnamiotowe) lub po stronie przeciwnej (uszkodzenia pnia mózgu).
O Obustronny niedowład typu ośrodkowego — porażenie rzekomoopuszkowe, choroba neuronu ruchowego.
O Porażenie mięśni wyrażających emocje – zespół parkinsonowski.
NERW TRÓJDZIELNY: PRZEPROWADZANIE BADANIA
Czynność ruchowa
Badanie mięśni źucia (nerw trójdzielny ruchowyJ Spojrzeć na twarz z boku
Czy występuje zanik mięśnia skroniowego? Poprosić pacjenta, by zacisnął zęby
Zbadać dotykiem mięśnie żwacze i mięśnie skroniowe.
Poprosić pacjenta, by próbował otworzyć usta i przeciwstawiać się temu ruchowi Lekarz stawia opór podkładając dłoń pod brodę pacjenta. Należy sprawdzić, czy żuchwa zbacza na jedną stronę.
Odruch żuchwowy – poprosić pacjenta, by luźno otworzył usta; położyć palec na podbródku pacjenta, uderzyć w palec młotkiem neurologicznym, następnie wyczuć i obserwować ruch żuchwy.
Czynność czuciowa
Badanie czucia skóry twarzy (nerw trójdzielny czuciowy) – p. rozdz. 19 – Ogólne uwagi na temat badania czucia.
Czucie dotyku i bólu – należy badać w każdej gałązce oddzielnie po obu stronach: V1 – czoło, V2 – policzek, V3 – warga dolna (p. ryc. 11.1).
Pórównać obie strony ze sobą. Jeśli występują nieprawidłowości, należy zbadać czucie temperatury.
Jeśli stwierdza sig ubytek czucia, należy określić granice ubytku, badając w kierunku z obszaru zmienionego czucia na zewnątrz.
7 Badanie neurologiczne

98 ROZDZIAŁ 11
Poprosić pacjenta, by spojrzał w górę i na zewnątrz od lekarza, dotknąć rogówki z boku cienkim wacikiem.
Obserwować oboje oczu w trakcie zamykania się.
Jeżeli występuje jednostronne porażenie mięśni twarzy, czucie w obrębie rogówki można sprawdzić obserwując drugie oko.
Pospolite blgdy:
Wacik dotyka spojówki zamiast rogówki (p. ryc. 11.3).
Odruch jest nieco słabszy u osób używających szkieł kontaktowych.
Jeśli ruch ręki z wacikiem jest żbyt szybki, pacjent ze strachu może mrugnąć okiem.
O Ani jedno oko nie zamyka się – uszkodzenie gałązki V 1. O Jedno oko nie zamyka się – uszkodzenie nerwu VII.
O Subiektywne osłabienie czucia na rogówce – częściowe uszkodzenie gałązki V 1.
Zniesienie odruchu rogówkowego może być wczesnym objawem podmiotowym uszkodzenia gałązki czuciowej nerwu trójdzielnego.
NERW TRÓJDZIELNY: WYNIKI
Czynność ruchowa
O Zanik mięśni: skroniowego i żwaczy (rzadko)-przyczyny: dystrofia miotoniczna, choroba neuronu ruchowego, dystrofia mięśniowa twarzowo-łopatkowo-ramieniowa.
O Osłabienie
- zaciskania szczęk (bardzo rzadkie);
- rozwierania szczęk: żuchwa zbacza w stronę uszkodzenia; przyczyny: jednostronne uszkodzenie nerwu trójdzielnego ruchowego.
Odruch żuchwowy
O Brak ruchu – zniesienie odruchu żuchwowego.
O Minimalny ruch – prawidlowy odruch żuchwowy. O Wyraźny ruch – wzmożenie odruchu żuchwowego.

NERWY CZASZKOWE: TWARZ 99
Czynność czuciowa
O Oslabienie lub utrata czucia w jednej lub kilku galązkach po jednej stronie (p. ryc. 11.1): czucia dotyku, bólu i temperatury lub wszystkich rodzajów.
O Utrata czucia po jednej stronie twarzy: jednego lub wszystkich rodzajów czucia. O „Kagańcowa” utrata czucia bólu i temperatury.
O Utrata czucia na pewnym obszarze po jednej stronie twarzy nie obejmująca całej gałązki.
O Obecność „trigger zone” w obrębie twarzy – obszaru, którego dotknięcie wywoluje ból.
Uwaga: 1. Kąt żuchwy nie jest unerwiany przez nerw trójdzielny, lecz nerw uszny wielki (C2).
2. Nerw trójdzielny unerwia czaszkę aż do czubka głowy, a nie tylko do linii włosów.
INTERPRETACJA WYNIKÓW
O Utrata wszystkich rodzajów czucia w jednej gałązce lub większej ich ficzbie:
- uszkodzenie zwoju czuciowego – najczęściej spowodowane wirusem półpaśca;
- uszkodzenie nerwu w odcinku wewnątrzczaszkowym: V 1 – zatoka jamista
(łącznie z uszkodzeniem nerwów: III, IV, VI) lub szpara oczodołowa, V2
- uraz, V3 – guzy podstawy czaszki (zwykle towarzyszące uszkodzeniom
czynności ruchowej nerwu V).
O Utrata wszystkich rodzajów czucia w obrębie wszystkich gałązek:
- uszkodzenie zwoju kolankowatego, korzenia czuciowego lub jądra czucio-
wego – uszkodzenie kąta móżdżkowo-mostowego (łącznie z objawami ze
strony nerwu VII i VIII), zapalenie opon podstawy mózgu (np. mięsakowa-
te, rakowate).
O Utrata wyłącznie czucia dotyku:
- łącznie z połowiczą utratą czucia dotyku po tej samej stronie – uszkodzenie
płata ciemieniowego po stronie przeciwnej,
- bez innych zaburzeń czucia – uszkodzenie korzenia czuciowego w obrębie
mostu.
O Utrata czucia bólu i temperatury po jednej stronie twarzy oraz utrata tych
rodzajów czucia po przeciwnej stronie ciała – uszkodzenie pnia mózgu po tej
samej stronie co obszar utraty czucia na twarzy.
O Uszkodzenie czucia „kagańcowe”: uszkodzenie zstępującego jądra pasma rdze-
niowego nerwu trójdzielnego czuciowego – zewnętrzna granica zaburzeń
czucia odpowiada dolnej granicy obszaru uszkodzenia: jamistość rdzenia,
demielinizacja.
O Obszar utraty czucia w obrębie policzka lub żuchwy: zniszczenie odgałęzień V2
lub naciek nowotworowy V3.
O Trigger zone: nerwoból nerwu trójdzielnego.
N ERW STATYCZNO-SUCHOWY
VIII nerw czaszkowy składa się z dwóch części: nerwu słuchowego (ślimakowego) i nerwu przedsionkowego.
PRZEPROWADZANIE BADANIA Badanie słuchu ‘
Każde ucho należy badać osobno. Ucho nie badane należy zasłonić ręką lub uniemożliwić shzchanie w inny sposób, np. zgniatając kartkę papieru. .
Lekarz przybliża do badanego ucha tykający zegarek. Należy ustalić, w jakiej odległości od ucha tykanie przestaje być słyszane. Zamiast używać zegarka lekarz może również pocierać palcem o palec lub szeptać; siłę głosu należy wtedy stopniowo zwiększać-do normalnego natężenia, a następnie do głośnej mowy, aż pacjent usłyszy.
Jeśli występuje osiabienie siuchu w jednym uchu, należy wykonać próby Rinnego i Webera.
Próba Rinnego
v Przyłożyć widełki stroikowe (516 Hz) do wyrostka sutkowatego (przewodnictwo kostne – PK), a następnie przybliżyć je do ucha (przewodnictwo powietrzne – PP).
Spytać pacjenta, kiedy dźwięk jest głośniejszy. Próba Webera
Przyłożyć stroik (516 Hz) do czubka głowy.
Spytać, w którym uchu (zdrowym czy chorym) dźwięk jest głośniejszy.

WYNIKI
Jeśli w jednym uchu występujs całkowita głuchota nerwowa, przewodnictwo kostne w drugim uchu jest lepsze niż przewodnictwo powietrzne.
INTERPRETACJA WYNIKÓW
O Głuchota przewodzeniowa; najczęstsze przyczyny: ćhoroba ucha środkowego, zatkanie przewodu słuchowego zewnętrznego (np. woskowiną).
O Ghrchota pochodzenia nerwowego:
- uszkodzenie ślimaka: otoskleroza, choroba Meniere’a, zmiany wywołane lekami lub hałasem;
- uszkodzenie nerwu: zapalenie opon mózgowych, guzy kąta móżdżkowo-mostowego, uraz;
- uszkodzenie jądra nerwu w mpście: choroby naczyniowe lub demielinizacyjne.
Chód Patrz rozdz. 4. Zawsze należy zbadać chód na palcach i piętach. Chód jest niepewny, pacjent przechyla się w stronę uszkodzenia.
oczoplas Patrz rozdz. 10. Oczopląsowi przedsionkowemu towarzyszą zawroty głowy; jest on poziomy i jednokierunkowy, może być związany ze zmianą położenia.
Próba kaloryczna (zwykle wykonywana w specjalnej pracown i )
Pacjent leży na wznak. Głowa, spoczywająca na poduszce, jest odchylona od poziomu pod kątem 30ř – tak, by kanał półkolisty był ustawiony pionowo. Do jednego ucha wlewa się chłodną wodę (30řC) w ciągu ok. 40 sekund (zwykle
ok. 250 ml). Poprosić pacjenta, by patrzył przed siebie; obserwować ruchy oczu. Następnie zbadać drugie ucho, a potem powtórzyć badanie przy użyciu ciepłej wody (44řC).
PRÓBA KALORYCZNA: WYNIKI
O Prawidłowa reakcja: zimna woda – oczopląs z fazą szybką w kierunku od badanego ucha; ciep2a woda – oczopląs o fazie szybkiej w kierunku badanego ucha.
O Osłabienie reakcji na zimną i ciepłą wodę – niedowiad przewodowy.
O Słabszy oczopląs w jednym kierunku po pobudzeniu wodą ciepłą i w kierunku przeciwnym po pobudzeniu wodą zimną – preferencja kierunkowa.
Uwaga: u chorych nieprzytomnych prawidłowe reakcje są następujące: O zimna woda – toniczne ruchy oczu w kierunku bodźca;
O ciepla woda – toniczne ruchy obu oczu w kierunku od bodźca.
Faza szybka oczopląsu jest wynikiem korekcji tego odruchu, co nie występuje u osób nieprzytomnych.
ODRUCH GARDtOWY: PRZEPROWADZANIE BADANIA Ramię doprowadzające: nerw językowo-gardłowy; ramię odprowadzające: nerw błędny:
dotknąć ściany gardła za łukami podniebiennymi (p. ryc. 13.1), w wyniku dotknięcia języczek powinien się unieść,
r poprosić pacjenta, by porównał wrażenia odczuwane po jednej i drugiej stronie.
GARDŁO I ODRUCH GARDtOWY: WYNIKI
O Języczek zbacza na jedną stronę: uszkodzenie nerwu blędnego typu obwodowego lub ośrodkowego po stronie przeciwnej.
O Języczek nie porusza się, gdy pacjent mówi „aaa” lub w trakcie badania odruchu gardłowego: obustronny niedowlad mięśni podniebienia miękkiego.
O Języczek unosi się, gdy chory mówi „aaa”, leczjest nieruchomy podczas badania odruchu gardłowego – upośledzenie czucia w gardle: porażenie nerwu IX (rzadkie).
KRTAŃ: PRZEPROWADZANIE BADANIA
Poprosić pacjenta, by zakasłał. Zwrócić uwagę na początek kaszlu: wybuchowy czy stopniowy? Zwrócić uwagę na mowę (p. rozdz. 3): czy siła głosu i jakość są prawidlowe? czy pacjent męczy się, gdy mówi?
Poprosić pacjenta, by wypił szklankę wody. Obserwować czynność połykania:
czy czynność wykonywana jest bez trudności, czy też można wyodrębnić dwie fazy: ustną i opóźnioną krtaniową?
czy po przełknięciu pacjent kaszle i odpluwa? Laryngoskopia
Laryngoskop służy do bezpośredniego badania strun głosowych, ich położenia i ruchów. Badanie to wymaga zwykle konsultacji laryngologicznej.
KRTAŃ: WYNIKI
O Kaszel o stopniowym początku (kaszel byczy) wskazuje na porażenie strun
głosowych.
O „Wilgotny” kaszel i głos wskazuje na porażenie strun głosowych połączone
z gromadzeniem się wydzieliny w gardle spowodowanym uszkodzeniem nerwu X.
O Kaszel występujący po połknięciu świadczy o aspiracji pokarmu do dróg
oddechowych (upośledzone mechanizmy obronne) i wskazuje na uszkodzenie
nerwu X.
O Jednostronne porażenie strun głosowych – porażenie nerwu krtaniowego
wstecznego lub uszkodzenie nerwu błgdnego.
KRTAŃ: INTERPRETACJA WYNIKÓW
O Porażenie nerwu X może być spowodowane uszkodzeniem rdzenia przedhzżonego; należy sprawdzić, czy nie występują objawy ze strony móżdżku, utrata czucia bólu i temperatury po tej samej stronie twarzy i po przeciwnej stronie ciała oraz zespół Hornera po tej samej stronie (zespół boczny opuszki).
W przypadku uszkodzeń umiejscowionych poza rdzeniem przedlużonym i wewnątrz czaszki należy zwrócić uwagę na objawy uszkodzenia nerwów IX i XI. Uwaga: porażenie nerwu krtaniowego.wstecznego lewego może być spowodowane procesem chorobowym w śródpiersiu lub w klatce piersiowej.
O Obustronne uszkodzenie nerwu X typu choroby obwodowego neuronu ruchowego występuje w postępującym porażeniu opuszkowym (odmiana choroby neuronu ruchowego); należy zwrócić uwagę na drżenie pęczkowe języka oraz objawy uszkodzenia neuronu ruchowego o typie mieszanym, obwodowo-ośrodkowym, bez utraty czucia w kończynach.

NERW CZASZKOWY XI: NERW DODATKOWY
WPROWADZENIE Nerw dodatkowy (rdzeniowy) odchodzi od rdzenia przedłużonego i jest połączony z licznymi odnogami rdzeniowymi, powstającymi między korzeniami C2 i C4. Jest to nerw wyłącznie ruchowy – unerwia mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy oraz mięsień czworoboczny.
Dana półkula mózgowa zaopatruje mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy po stronie przeciwnej, a mięsień czworoboczny po „swojej” stronie ciała. Wskutek tego ośrodkowe uszkodzenie jednego nerwu daje objawy po obu stronach ciała. PRZEPROWADZANIE BADANIA
Obejrzeć kark:
czy występuje zanik mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego lub drżenie pęczkowe?
Obejrzeć barki:
czy występuje zanik mięśni lub drżenie pęczkowe?
Mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy
Pacjent pochyla głowę do przodu, a lekarz kładzie dłoń na czole pacjenta i próbuje odchylić jego głowę z powrotem do tyłu, zwracając uwagę na oba mięśnie mostkowo-obojczykowo-sutkowe.
Poprosić pacjenta, by obrócił głowę w bok. Lekarz przeciwstawia się temu ruchowi. Obserwować mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy po przeciwnej stronie.
Mięsień czworoboczny
Poprosić pacjenta, by wzruszył ramionami. Czy czynność jest symetryczna? Lekarz stara się obniżyć barki pacjenta.

WYNIKI I ICH INTERPRETACJA
O Niedowład mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego i mięśnia czworobocznego po tej samej stronie – porażenie nerwu dodatkowego typu obwodowego. Współwystępowanie objawów uszkodzenia nerwów IX i X wskazuje na proces chorobowy umiejscowiony w okolicy otworu szyjnego (guz kłębka lub nerwiakowłókniak).
O Niedowład mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego po jednej stronie i mięśnia czworobocznego po stronie przeciwnej – niedowlad typu choroby ośrodkowego neuronu ruchowego po stronie mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego.
O Opóźnienie ruchu unoszenia barku po jednej stronie – uszkodzenie typu choroby ośrodkowego neuronu ruchowego po przeciwnej stronie.
O Obustronny zanik i niedowład mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego wskazują na miopatię (np. dystrofię miotoniczną, dystrofię twarzowo-łopatkowo-ramieniową lub zapalenie wielomięśniowe) lub chorobę neuronu ruchowego (należy zwrócić uwagę na występowanie innych objawów opuszkowych).
O Nieprawidłowości dotyczące mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego po jednej stronie wskazują na: jednostronny uraz, jednostronny niedowiad nerwu XI lub niedowlad w przebiegu choroby ośrodkowego neuronu ruchowego (należy żbadać mięsień czworoboczny po przeciwnej stronie).

UKŁAD RUCHU: WIADOMOŚCI OGÓLNE
Wyróżnia się 5 odmian klinicznych niedowładu mięśni:
1. Choroba ośrodkowego neuronu ruchowego – zwiększone napięcie, wzmożone odruchy, niedowład tzw. piramidowy (niedowład prostowników ręki i zginaczy nogi).
2. Choroba obwodowego neuronu ruchowego – zanik mięśni, drżenia pęczkowe, obniżenie napięcia i brak odruchów.
3. Choroba mięśni – zanik mięśni, obniżenie napięcia, odruchy osłabione lub całkowicie zniesione.
4. Uszkodzenie płytki końcowej (nerwowo-mięśniowej) – niedowład nasilający się pod wpływem wysiłku, napięcie prawidłowe lub osłabione, odruchy prawidłowe.
5. Niedowład czynnościowy – napięcie i odruchy prawidłowe, brak zaników, zmienność siły mięśni.
Poziom układu nerwowego objęty procesem chorobowym można ustalić na podstawie rozmieszczenia i charakteru niedowładu oraz objawów towarzyszących (p. str. 111).
Przykładowe objawy uszkodzenia pnia mózgu (występujące po stronie przeciwnej w stosunku do niedowładów z powodu uszkodzenia ośrodkowego neuronu ruchowego): porażenie nerwów III, IV i VI, porażenie nerwu VII typu uszkodzenia neuronu obwodowego, oczopląs i dyzartria.
Objawy uszkodzenia kory mózgowej (półkuli mózgu): afazja, ubytki pola widzenia, nieuwaga lub niedostrzeganie części ciała, obniżenie sprawności umysłowej.
Uszkodzenie „mieszane”, ośrodkowo-obwodowe: choroba neuronu ruchowego (bez zaburzeń czucia) lub choroba mięśni karku połączona z uszkodzeniem korzeni szyjnych i lędźwiowych (występują zaburzenia czucia).

Wyspowe rozmieszczenie riiedowladów
neuron ruchowy ośrodkowy – mnogie zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym neuron ruchowy obwodowy – poliradikulopatia- uszkodzenie kilku nerwów (mononeuritis multiplexJ
Niedowlad zmienny rozmieszczenie niezgodne – możliwy niedowład czynnościowy z wzorcami anatomicznymi
Niedowład czynnościowy
Niedowład czynnościowy należy podejrzewać, jeżeli:
rozmieszczenia niedowładów nie można wyjaśnić na podstawie znajomości anatomii,
nie ma zmian odruchów i napięcia,
występują wahania zakresu ruchów i siły mięśni w czasie,
siła mięśni jest inna podczas wykonywania ruchów czynnych (pacjent sam porusza kończyną) i biernych (lekarz porusza kończyną pacjenta w trakcie badania).
Siłę mięśni tradycyjnie opisuje się według skali Medical Research Council, uzupełnionej o dodatkowe stopnie 4+ i 4-.
5 – siła prawidłowa;
4+ – submaksymalny ruch przeciwko oporowi; 4 – umiarkowany ruch przeciwko oporowi; 4- – niewielki ruch przeciwko oporowi;
3 – ruch przezwycięża siłę ciążenia, lecz nie opór;
2 – ruch możliwy jest jedynie wtedy, gdy nie działa siła ciążenia; 1 – migotanie mięśni;
0 – brak ruchu.
Należy brać pod uwagę maksymalną siłę mięśni, bez względu na to, jak długo pacjent jest w stanie ją demonstrować.
PRZEPROWADZANIE BADANIA
Ułożenie ciała pacjenta
Należy zwrócić szczególną uwagę na ułożenie wskazujące na porażenie połowicze: zgięcie kończyny górnej w stawie łokciowym i nadgarstkowym, kończyna dólna wyprostowana w stawie kolanowym i skokowym.

Zanik mięśni
Porównać prawą i lewą stronę ciała. Drżenie pęczkowe
Drżenia pęczkowe to niewielkie drgania podskórne, odpowiadające skurczom jednostki ruchowej.
Badanie napięcia mięśni
Badanie siły poszczególnych grup mięśni Badanie odruchów
Lekarz powinien wypracować własny sposób badania orientacyjnego (p. propozycja niżej).
W każdym przypadku należy:
w prostych słowach poinstruować pacjenta, co powinien robić; zademonstrować ruchy, jakie pacjent ma wykonać;
zbadać proste ruchy w pojedynczych stawach;
pozwolić, by przed badaniem siły mięśni pacjent wykonał ruch w danym stawie w pełnym zakresie (lekarz obserwuje skurcz mięśnia lub bada dotykiem);
porównać siłę po prawej i po lewej stronie ciała;
nie wahać się przed powtarzaniem badania siły mięśni w celu upewnienia się co do występujących objawów.
WPROWADZENIE
Zmiany napięcia mięśni są bardzo ważnym wskaźnikiem obecności i umiejscowienia uszkodzeń. Ocena napięcia mięśni może sprawiać wiele trudności.
PRZEPROWADZANIE BADANIA
Pacjent powinien być rozluźniony, a przynajmniej mieć odwróconą uwagę (rozmowa itp.). Każdy ruch należy wykonać kilka razy z różną prędkością.
Kończyny górne
Chwycić dłoń pacjenta jak przy powitaniu i przytrzymać przedramię. Nawracać i odwracać (supinować) przedramię. Następnię obracać dłoń trzymając za nadgarstek (p. ryc. 16.1).
Przytrzymać przedramię oraz łokieć i poruszać kończyną w pełnym zakresie ruchów od zgięcia do wyprostu w stawie łokciowym.
Kończyny dolne
Napięcie mięśni w okolicy stawu biodrowego
Pacjent leży z wyprostowanymi nogami. Obracać kolano z boku na bok (p. ryc. 16.2).
Napięcie mięśni w okolicy stawu kolanowego
Podłożyć dłoń pod kolano i raptownie unieść kończynę pacjenta, obserwując piętę. Unieruchomić staw kolanowy i skokowy. Prostować i zginać kończynę w stawie kolanowym.
Napięcie mięśni w okolicy stawu skokowego Przytrzymać staw skokowy. Zginać stopę ku grzbietowi i podeszwie.

Najczęstsze trudności
Pacjenci nie rozluźniają mięśni. Polecenie rozluźnienia mięśni zwykle pogarsza
sytuację. W takim przypadku należy odwrócić uwagę pacjenta rozmową na inny
temat lub poprosić, by liczył od 100 do 0.
WYNIKI
O Prawidiowy: niewielki opór w całym zakresie ruchu; pięta minimalnie unosi się.
O Obniżenie napięcia: brak oporu podczas poruszania kończyną; pięta nie unosi
się, gdy szybko unieść kolano pacjenta.
Znaczne obniżenie pacjenta – zwiotczenie mięśni.
O Wzmożenie napięcia mięśni:
- opór wzrasta gwałtownie („chwyt”), gdy nagle unieść kolano pacjenta, pięta
również podnosi się – spastyczność;
- napięcie zwiększone w całym zakresie ruchu, jak podczas zginania pręta
z ołowiu – sztywność „olowiowa „; napięcie regularnie obniża się skokowo
w całym zakresie ruchu – objaw kola zgbatego;
- pacjent pozornie przeciwstawia się próbom poruszenia kończyną przez
lekarza – paratonia.
Szczególne sytuacje
O Miotonia-po wykonaniu czynności mięsień nie rozluźnia się od razu. Poprosić pacjenta, by zwinął dłoń w pięść i nagle rozluźnił palce. W miotonii dłoń rozluźnia się powoli.
O Dystonia – pacjent utrzymuje kończynę w krańcowym położeniu dzięki skurczowi mięśnia protagonistycznego i antagonistycznego (p. rozdz. 24).
O Miotonia opukiwaniowa – można ją zaobserwować, jeśli po uderzeniu młotkiem neurologicznym w mięśniu tworzy się dołek. Objaw ten najczęściej można zaobserwować w mięśniu odwodzicielu krótkim kciuka i na języku.
INTERPRETACJA WYNIKÓW
O Wiotkość lub obniżenie napigcia; najczęstsze przyczyny: choroba obwodowego neuronu ruchowego lub móżdżku; rzadsze przyczyny: miopatie, „wstrząs rdzeniowy ‘ (np. bezpośrednio po udarze), pląsawica.
O Spastyczność: uszkodzenie ośrodkowego neuronu ruchowego.
O Sztywność i objaw koła zębatego: zespoły pozapiramidowe; najczęstsze przyczyny: choroba Parkinsona, działanie fenotiazyny.
O Paratonia: obustronne zniszczenie ptata czołowego; najczęstsza przyczyna: choroba naczyniowa.
O Miotonia (rzadko); przyczyny: dystrofia miotoniczna (towarzyszy jej zwykle: łysienie czołowe, opadanie powiek, zaćma i zaburzenia przewodnictwa w mięśniu sercowym) oraz miotonia wrodzona (choroba Thomsęna). W obu chorobach miotonię można stwierdzić podczas opukiwania.
UKŁAD RUCHU: KOŃCZYNY GÓRNE
WPROWADZENIE
1. Niedowład z uszkodzenia ośrodkowego neuronu ruchowego (niedowład piramidowy) najczęściej obejmuje ruchy prostowania palców ręki, prostowania kończyny górnej w stawie łokciowym oraz odwodzenia barków. Uwaga – ruch zginania kończyny w stawie łokciowym i chwyt są względnie zachowane.
2. Większość mięśni jest unerwiana przez więcej niż jeden korzeń nerwowy,ponadto u każdego człowieka unerwienie różni się nieco. Poniżej w uproszczeniu podano schemat unerwienia korzeniowego i odruchów. Bardziej szczegółowo zagadnienia te omówiono w tekście.
Trzy najważniejsze z punktu widzenia klinicysty nerwy kończyny górnej to nerwy: promieniowy, łokciowy i pośrodkowy.
Nerw promieniowy i jego odnogi zaopatrują wszystkie mięśnie prostowniki w kończynie górnej.
Nerw łokciowy unerwia wszystkie wewnętrzne mięśnie dłoni oprócz POZG. Nerw pośrodkowy unerwia:
P – mięsień przeciwstawiacz kciuka, Z – mięsień zginacz kciuka mały, O – mięsień odwodziciel kciuka mały, G – dwa boczne mięśnie glistowate. Uwaga: wszystkie mięśnie wewnętrzne dłoni są zaopatrywane przez korzeń T1.

PRZEPROWADZANIE BADANIA
Oglądanie kończyn górnych
Należy zbadać, czy występuje zanik mięśni i drżenie pęczkowe, zwłaszcza w obrębie obręczy barkowej, mięśnia naramiennego i małych mięśni dłoni (pierwsze mięśnie międzykostne grzbietowe oraz mięsień odwodziciel kciuka mały).
Należy zbadać napięcie migśni (p. rozdz. 15).
Badanie mięśnia nawrotnego
Pacjent wyciąga rgce przed siebie (wnętrzem dłoni do góry) i zaciska powieki (zademonstrowac. Obserwować położenie kończyn.
Wyniki i ich interpretacja
O Jedna ręka nawraca i opada: niedowlad po tej stronie. O Obie ręce opadają: obustronny niedowlad.
O Ręka unosi się: objaw choroby móżdżku.
O Palce wykonują ciągłe ruchy w górę i w dół: atetoza rzekoma – wskazuje na zaburzenie czucia ulożenia.
Podstawowe badanie orientacyjne
Poniżej podano sposób przeprowadzenia prostego badania orientacyjnego, a następnie opisano kilka innych testów siły mięśni. Wszystkie próby należy przeprowadzić najpierw po jednej stronie ciała i porównywać wyniki po przeprowadzeniu badania po drugiej stronie.
Odwodzenie barku
Pacjent unosi oba łokcie w kierunku do zewnątrz (pokazać). Polecić pacjentowi, by wypychał łokcie do góry (p. ryc. 17.1).
Mięsień: naramienny. Nerw: pachowy. Korzeń: C5.
Zginanie w stawie lokciowym
Lekarz przytrzymuje łokieć i nadgarstek pacjenta. Pacjent próbuje przyciągnąć dłoń do twarzy. Uwaga – kończyna musi być odwrócona (p. ryc. 17.2). Mięsień: dwugłowy ramienia.
Nerw: mięśniowo-skórny. Korzeń: C5, C6.
(Pacjenci niekiedy „oszukują”, próbując nawrócić kończynę i uruchomić mięsień ramienno-promieniowy – p. niżej).

Prostowanie w stawie lokciowym
Lekarz przytrzymuje łokieć i nadgarstek pacjenta. Pacjent prostuje kończynę w stawie łokciowym (p. ryc. 17.3).
Mięsień: trójgłowy. Nerw: promieniowy. Korzeń: (C6), C7, (C8). Prostowanie palców dloni
Lekarz unieruchamia dłoń pacjenta. Należy polecić pacjentowi, by nie zginał palców, naciskać na wyprostowane palce pacjenta (p. ryc. 17.4).
Mięsień: prostownik palców.
Nerw: tylny nerw międzykostny (odgałęzienie nerwu promieniowego). Korzeń: C7, (C8).
Zginanie palców
Lekarz kładzie swoją dłoń na wewnętrznej stronie dłoni pacjenta w ten sposób, by opuszki palców jednej osoby dotykały stawów paliczkowych drugiej. Pacjent chwyta palce lekarza, który próbuje rozewrzeć palce pacjenta (p. ryc. 17.5).
Mięsień: zginacz palców powierzchowny i głęboki. Nerw: pośrodkowy i łokciowy.
Korzeń: C8.
Pacjent rozpościera palce (pokazać). Dłoń powinna znajdować się w tej samej płaszczyźnie, co palce. Lekarz przytrzymuje palce (3-5) i próbuje przywieść palec wskazujący pacjenta (p. ryc. 17.6).
Mięsień: międzykostny grzbietowy pierwszy. Nerw: nerw łokciowy.
Korzeń: Tl.
Przywodzenie palców
Pacjent łączy palce (palce muszą być wyprostowane). Lekarz unieruchamia palce (3-5) i próbuje odwieść palec wskazujący (p. ryc. 17.7).
Mięsień: międzykostny dłoniowy drugi. Nerw: pośrodkowy.
Korzeń: T1.
Odwodzenie kciuka
Pacjent kładzie dłoń płasko; kończyna powinna być odwrócona. Należy polecić pacjentowi, by starał się wykonać ruch kciukiem w kierunku nosa. Lekarz unieruchamia dłoń pacjenta i próbuje przeciwstawić się ruchowi kciuka, wywierając nacisk na koniec bliższego stawu paliczkowego (p. ryc. 17.8).
Mięsień: odwodziciel kciuka krótki. Nerw: pośrodkowy.
Inne sposoby badania siły mięśni kończyny górnej
Próby te przeprowadza się w przypadku wykrycia odchyleń od stanu prawidłowego.
Mięsień zębaty przedni
Lekarz staje za pacjentem, który stoi twarzą do ściany. Pacjent naciska na ścianę wyprostowanymi rękami na poziomie barku. Należy obserwować położenie łopatki. Jeżeli mięsień zębaty przedni jest niedowładny, łopatka odstaje od ściany klatki piersiowej („łopatka skrzydłowata” – p. ryc. 17.9).
Nerw: piersiowy długi. Korzeń: C5, C6, C7.
Mięśnie czworoboczne
Pacjent opiera dłonie na biodrach. Lekarz unieruchamia łokieć pacjenta, a pacjent próbuje odchylić łokieć do tyłu (p. ryc. 17.10).
Mięsień: mięśnie czworoboczne.
Nerw: nerw unerwiający mięśnie czworoboczne. Korzeń: C4, C5.
Mięsień nadgrzebieniowy
Lekarz staje za pacjentem. Pacjent stara się odwieść kończynę od boku, przezwyciężając opór stawiany przez lekarza (p. ryc. 17.11).
Nerw: nadłopatkowy. Korzeń: C5.
Mięsień podgrzebieniowy
Lekarz staje za pacjentem, przytrzymując jego zgięty łokieć przy tułowiu. Pacjent próbuje odwieść dłoń w bok. Lekarz przeciwstawia się temu, przytrzymując dłoń w nadgarstku (p. ryc. 17.12).
Nerw: nadłopatkowy. Korzeń: C5, C6.
Mięsień ramienno-promieniowy
Lekarz przytrzymuje półnawrócone (jak przy podawaniu ręki) przedramię i nadgarstek pacjenta. Pacjent stara się przyciągnąć dłoń do twarzy (p. ryc. 17.13).
Mięsień: ramienno-promieniowy. Nerw: promieniowy.
Korzeń: C6.
Zginacze długie palca małego i serdecznego
Pacjent chwyta palce lekarza. Lekrz próbuje wyprostować palce: mały i serdeczny w stawie międzypaliczkowym odsiebnym.
Mięsień: zginacz głęboki palców 3 i 4. Nerw: łokciowy.
Korzeń: C8.
WYNIKI
Wyniki badań omówiono w rozdz. 20.
UKŁAD RUCHU: KOŃCZYNY DOLNE
WPROWADZENIE
1. Niedowład spowodowany uszkodzeniem ośrodkowego neuronu ruchowego
(piramidowy) obejmuje przeważnie ruchy zginania kończyny w stawie bio-
drowym, zginania w stawie kolanowym i zgięcia grzbietowego stopy.
3. Nerwy:
Nerw udowy jest odpowiedzialny za prostowanie kończyny w stawie kolanowym.
Nerw kulszowy jest odpowiedzialny za zginanie kończyny w stawie kolanowym. Odnogi nerwu kulszowego:
 Odnoga piszczelowa tylna jest odpowiedzialna za zgięcie podeszwowe i odwracanie stopy oraz unerwia małe mięśnie stopy.
v Nerw strzałkowy wspólny jest odpowiedzialny za zgięcie grzbietowe i nawracanie stopy w stawie skokowym.

PRZEPROWADZANIE BA.DANIA
Ocena wzrokowa kończyn dolnych (zaniki mięśni, drżenie pęczkowe)
Zwrócić szczególną uwagę na mięsień czworogłowy, przednią część łydki, mięsień prostownik palców stopy (długi i krótki) oraz mięśnie strzałkowe. Ocena ułożenia kończyny oraz występowania przykurczów, zwłaszcza w okolicy kostki; kształt stopy, zbytnie wysklepienie.
Wysklepienie stopy można wykazać przykładając do podeszwy stopy twardą i płaską powierzchnię. Gdy stopa jest zanadto wysklepiona, między podeszwą i powierzchnią widoczna jest wyraźna luka.
Badanie orientacyjne siły mięśni kończyn dolnych Porównać siłę mięśni lewej i prawej nogi.
Zginanie w stawie biodrowym
Pacjent próbuje unieść kolano do klatki piersiowej. Gdy kończyna jest zgięta w stawie kolanowym pod kątem 90ř, lekarz poleca pacjentowi, by ciągnął kolano jak najbardziej do góry, a sam przeciwstawia się temu ruchowi przyciskając dłoń do kolana (p. ryc. 18.1).
Mięsień: biodrowo-lędźwiowy. Nerw: zwój krzyżowo-lędźwiowy. Korzeń: L1, L2.
9 Badanie neurologiczne
Prostowanie w stawie biodro.wym
Pacjent leży na leżance. Kończyny dolne wyprostowane. Lekarz podkłada dłoń pod piętę i poleca pacjentowi, by przycisnął dłoń lekarza do leżanki (p. ryc. 18.2). Migsień: pośladkowy wielki.
Nerw: pośladkowy dolny. Korzeń: L5, Sl.
Prostowanie w stawie kolanowym
Pacjent zgina kończynę w stawie kolanowym. Kiedy kąt zgięcia wynosi 90ř, lekarz podtrzymuje kolanojedną ręką, a drugą kładzie na kostce, polecając pacjentowi, by wyprostował kończynę (p. ryc. 18.3).
Migsień: czworogłowy uda. Nerw: udowy.
Korzeń: L3, L4.
Zginanie w stawie kolanowym
Pacjent zgina kończynę w stawie kolanowym starając się dotknąć piętą pośladków. Gdy kąt zgięcia wynosi 90ř, lekarz próbuje wyprostować kończynę, równocześnie przytrzymując kolano. Obserwować grupę mięśni ścięgna podkolanowego (p. ryc. 18.4).
Mięsień: grupa ścięgna podkolanowego. Nerw: kulszowy.
Korzeń: L5, S 1.
-
Zgięcie grzbietowe stopy
Pacjent wypycha piętę do tyłu starając się przybliżyć palce stopy do głowy. Gdy kąt między stopą i podudziem jest mniejszy niż 90ř, lekarz przeciwstawia się temu ruchowi. Obserwować przednią część podudzia (p. ryc. 18.5).
Mięsień: piszczelowy przedni. Nerw: strzałkowy głęboki. Korzeń: L4, L5.
Zgięcie podeszwowe stopy
Kończyna dolna wyprostowana. Polecić pacjentowi, by wyprostował palce stopy. Lekarz próbuje przeciwstawić się temu ruchowi (p. ryc. 18.6).
Mięsień: brzuchaty. Nerw: piszczelowy tylny. Korzeń: S 1.
Prostowanie palucha stopy
Pacjent stara się przybliżyć paluch do twarzy. Lekarz próbuje zgiąć dalszy paliczek palucha (p. ryc. 18.7).
Mięsień: prostownik palców stopy długi. Nerw: strzałkowy głęboki.
Korzeń: L5.
Prostowanie palców stopy
Pacjent próbuje przybliżyć wszystkie palce stopy w kierunku głowy. Lekarz naciska na bliższe paliczki, obserwując mięsień (p. ryc. 18.8).
Mięsień: prostownik palców krótki. Nerw: strzałkowy głęboki.
Korzeń: L5, S1.
Badania dodatkowe
Odwodziciele biodra
Unieruchomić nogę pacjenta w stawie skokowym. Polecić pacjentowi, by wypychał drugą kończynę na bok i przeciwstawić się temu ruchowi przytrzymując drugą nogę w kostce (p. ryc. 18.9).
Mięsień: pośladkowy średni i wielki. Nerw: pośladkowy górny.
Korzeń: L4, L5.
Przywodzicie% biodra
Polecić pacjentowi, by złączył kostki obu nóg. Unieruchomić jeden staw skokowy i starać się odciągnąć drugą kończynę na bok trzymając staw skokowy (p. ryc. 18.10).
Mięsień: przywodziciele. Nerw: zasłoniony. Korzeń: L2, L3.
Odwracanie stopy
Stopa ustawiona pod kątem 90ř. Polecić pacjentowi, by obrócił stopę do środka. Lekarz często musi sam zademonstrować tę czynność (p. ryc. 18.11).
Migsień: piszczelowy tylny. Nerw: piszczelowy. Korzeń: L4, L5.
Nawracanie stopy
Poprosić pacjenta, by wykręcił stopę na bok. Lekarz próbuje ustawić badaną stopę równolegle do drugiej (p. ryc. 18.12).
Migsień: strzałkowy długi i krótki. Nerw: strzałkowy powierzchowny. Korzeń: L5, S 1.
UKŁAD RUCHU:
ODRUCHY
WPROWADZENIE
Odruch głęboki (ścięgnisty) powstaje w wyniku pobudzenia włókna doprowadzającego gamma przez rozciągnięcie mięśnia. Włókno to pobudza za pośrednictwem pojedynczej synapsy nerw ruchowy, który powoduje skurcz mięśnia. Wzmożenie odruchów głębokich obserwuje się w uszkodzeniu ośrodkowego neuronu ruchowego, a ich osłabienie w uszkodzeniu obwodowego neuronu ruchowego i chorobach mięśni.
Nazwy korzeni nerwowych będących ośrodkami poszczególnych odruchów można zapamiętać na podstawie rysunku (p. ryc. 19.1) licząc od stawu skokowego w górę.
Odruchy ocenia się w następującej skali: 3 + = skurcz kloniczny
2 + = odruch wzmożony 1 + = odruch prawidłowy
+/- = odruch wywoływany po wzmocnieniu 0 = odruch zniesiony
PRZEPROWADZANIE BADANIA
Lekarz chwyta młotek neurologiczny za koniec, a nie w połowie dhzgości. Młotek powinien się kołysać. Pacjent musi rozluźnić mięśnie. Nie należy jednak mówić pacjentowi, by rozluźnił mięśnie, gdyż polecenie takie z reguły odnosi przeciwny skutek.
Mięsień dwuglowy
Pacjent kładzie dłonie na brzuchu. Lekarz przykłada palec wskazujący do ścięgna mięśnia dwugłowego i,uderza młotkiem w palec obserwując mięsień dwugłowy (p. ryc. 19.2).
Nerw: mięśniowo-skórny. Korzeń: C5, (C6).

Mięsień ramienno-promieniowy
Pacjent kładzie na brzuchu rękę zgiętą w łokciu. Lekarz kładzie palec na guzowatości promieniowej i uderza w palec młotkiem obserwując mięsień ramienno-promieniowy (p. ryc. 19.3).
Nerw: promieniowy. Korzeń: C6, (C5).
Ryc. 19.4. Badanie odruchu z mięśnia trójgłowego.
Mięsień trójglowy
Lekarz chwyta rękę pacjenta za nadgarstek i umieszcza ją tak, by przedramię spoczywało w poprzek klatki piersiowej, a kończyna była zgięta w stawie łokciowym pod kątem prostym. Uderzyć młotkiem bezpośrednio w ścięgno mięśnia trójgłowego, obserwować mięsień (p. ryc. 19.4).
Nerw: promieniowy. Korzeń: C7.
Odruch zgięcia palców
Przytrzymać dłoń pacjenta w neutralnym położeniu. Lekarz kładzie swoją dłoń na palcach pacjenta i uderza młotkiem w grzbiet swoich palców.
Mięsień: zginacz palców głęboki i powierzchowny. Nerw: pośrodkowy i łokciowy.
Korzeń: C8.

Odruch kolanowy
Lekarz podkłada dłoń pod kolano pacjenta, tak by kończyna była zgięta w stawie kolanowym pod kątem prostym, i uderza młotkiem w punkt pod rzepką, obserwując mięsień czworogłowy (p. ryc. 19.5).
Nerw: udowy. Korzeń: L3-L4.
Odruch skokowy
Lekarz unieruchamia stopę pacjenta zgiętą pod kątem prostym, stroną przyśrodkową do góry. Kończyna powinna być zgięta w stawie kolanowym i leżeć na bocznej powierzchni. Lekarz uderza bezpośrednio w ścięgno piętowe (Achillesa), obserwując mięśnie łydki (p. ryc. 19.6a).
Nerw: piszczelowy. Korzeń: S1-S2.
Inny sposób wywodania odruchu: kończyna dolna wyprostowana. Lekarz kładzie dłoń na kłębie stopy pacjenta, zgiętej pod kątem prostym w stosunku do podudzia, uderza młotkiem w swoją dłoń i obserwuje mięśnie łydki (p. ryc. 19.6b).
Inny sposób wywodania odruchu: pacjent klęczy na krześle, tak by stopy luźno zwisały za krzesło; lekarz uderza bezpośrednio w ścięgno piętowe (p. ryc. 19.6c).
Wzmacnianie Jeśli nie udaje się wywołać jakiegoś odruchu bezpośrednio, należy poprosić pacjenta, by wzmocnił odruch. Podczas badania kończyn górnych pacjent powinien zacisnąć zęby. W trakcie badania kończyn dolnych pacjent powinien zacisnąć pięści lub złączyć dłonie przed klatką piersiową i starać się je rozciągnąć (p. ryc. 19.7).
Najczęstsze trudności
pacjent nie rozluźnia mięśni – zadać pytania odwracające uwagę: skąd pochodzi, jak długo tam mieszka itp.,
młotek nie kołysze się, leczjest pchany przez lekarza-ująć młotek prawidłowo. Dobra rada: jeśli odruch jest zniesiony, po uderzeniu daje się słyszeć głuchy odgłos – warto więc nie tylko patrzeć, ale i słuchać.
Inne próby
Wywolywanie skurczu klonicznego
W stawie skokowym (stopohząs): gwałtownie zgiąć stopę grzbietowo i przytrzymać w tym położeniu. Można zaobserwować rytmiczne skurcze. Więcej niż trzy to wynik nieprawidłowy.
W stawie kolanowym (rzepkotrząs): kończyna wyprostowana. Unieść rzepkę i gwałtowanie opuścić. Można zaobserwować rytmiczny skurcz – wynik nieprawidłowy.
WYNIKI I ICH INTERPRETACJA
 Wzmożenie odruchu lub skurcz kloniczny – wskazuje na uszkodzenie ośrodkowego neuronu ruchowego powyżej odpowiedniego korzenia.
o Zniesienie odruchów:
- ogólne – wskazuje na neuropatię obwodową,
- odosobnione – świadczy o uszkodzeniu nerwu obwodowego lub, częściej, korzenia.
o Oslabienie odruchów (trudno ocenić) – występuje w neuropatii obwodowej, chorobach mięśni i zespole móżdżkowym.
Uwaga: zniesienie odruchów można zaobserwować we wczesnym stadium poważnego uszkodzenia ośrodkowego neuronu ruchowego („wstrząs rdzeniowy”).
o Odruch odwrócony (paradoksalny) – odruch w danym miej scu jest zniesiony, lecz zarazem przeniesiony na niższy poziom. Poziom zniesionego odruchu odpowiada umiejscowieniu zmian chorobowych. Na przykład: odruch z mięśnia dwugłowego jest zniesiony, lecz uderzenie wywohzje skurcz mięśnia trójgłowego. Jest to objaw uszkodzenia obwodowego neuronu ruchowego na poziomie zniesionego odruchu (w tym przypadku CS) połączonego z uszkodzeniem ośrodkowego neuronu ruchowego poniżej tego poziomu, wskazującym na zajęcie rdzenia kręgowego na poziomie zniesionego odruchu.
o Odruch wahadłowy – obserwowany najczęściej w badaniu odruchu kolanowego -mięsień wykonuje kilkanaście skurczów. Jest to objaw uszkodzenia móżdżku. o Powolne rozluźnienie migśnie poodruchu – obserwowane zwłaszcza w odruchu
skokowym, łatwe do przeoczenia. Objaw niedoczynności tarczycy.
10 Badanie neurologiczne

PRZEPROWADZANIE BADANIA
Lekko drasnąć ostrym przedmiotem ścianę jamy brzusznej (p. ryc. 19.8). Powinien wystąpić skurcz mięśni po tej samej stronie.
Ramię doprowadzające: odcinkowe nerwy czuciowe. Ramię odporowadzające: odcinkowe nerwy ruchowe. Korzenie: nad pępkiem T8-T9, pod pępkiem T 10-T 11.
WYNIKI I ICH INTERPRETACJA
 Zniesienie odruchu brzusznego – otyłość, przebyte operacje jamy brzusznej lub częste ciąże, wiek, uszkodzenie drogi piramidowej ponad poziomem odruchu lub uszkodzenie nerwu obwodowego.

PRZEPROWADZANIE BADANIA
Lekarz wyjaśnia pacjentowi, że podrapie go w podeszwę. Delikatnie przesuwa ostry przedmiot po bocznej krawędzi podeszwy i w poprzek poduszki stopy. Trzeba obserwować paluch i pozostałą część stopy (p. ryc. 19.9).
WYNIKI
o Zgięcie wszystkich palców – odruch zgięcia podeszwy – objaw Babińskiego ujemny – wynik prawiddowy.
o Paluch prostuje się, pozostałe palce rozpościerają się wachlarzowato – zgięcie grzbietowe – dodatni objaw Babińskiego.
o Paluch prostuje się, pozostałe palce również, stopa zgina się w kostce – reakcja obronna, powtórzyć badanie delikatniej lub wykonać je w inny sposób (patrz niżej).
o Brak ruchu – wskazuje na zniesienie odruchu.
cd. na następnej stronie
INTERPRETACJA WYNIKÓW
Dodatni objaw Babińskiego – wskazuje na uszkodzenie ośrodkowego neuronu ruchowego.
Ujemny objaw Babińskiego – wynik prawidowy.
Brak odrucłu – występuje w znacznym niedowładzie z uszkodzenia obwodowego neuronu ruchowego (niemożność wyprostu palca), a także w przypadku zaburzeń czucia wpływających na część doprowadzającą odruchu.
Pospolite błędy
Nie należy przywiązywać zbyt wielkiej wagi do wyniku badania odruchu podeszwowego w izolacji. Wynik ujemny spotyka się niekiedy w uszkodzeniu ośrodkowego neuronu ruchowego. Niespodziewanie dodatni objaw Babińskiego (nie pasujący do danych z pozostałej części badania) musi być interpretowany z rezerwą – być może jest to reakcja obronna?
lnne bodźce
(zmierzające do wywolania tych samych odruchów) v bodziec działa na boczną powierzchnię stopy – odruch Chaddocka,
kciuk i palec wskazujący lekarza przesuwają się wzdłuż przyśrodkowej powierzchni kości piszczelowej – odruch Oppenheima.

UKŁAD RUCHU: 20
WYN I KI BADAŃ
I ICH INTERPRETACJA
WYNIKI BADAŃ
Dla przypomnienia:
o Choroba ośrodkowego neuronu ruchowgo – zwiększone napięcie, wzmożone odruchy, niedowład piramidowy, dodatni objaw Babińskiego.
o Choroba obwodowego neuronu ruchowego – zanik mięśni, drżenie pęczkowe, obniżenie napięcia i osłabione lub zniesione odruchy, ujemny objaw Babińskiego.
o Choroba mięśni – zanik mięśni (zwykle bliższych), zmniejszenie napięcia, odruchy osłabione lub zniesione.
o Uszkodzenie plytki końcowej (nerwowo-mięśniowej) – niedowład nasilający się pod wpływem wysiłku, napięcie prawidłowe lub osłabione, odruchy prawidłowe. o Niedowład czynnościowy – napięcie i odruchy prawidłowe, brak zaników,
zmienność siły mięśniowej, zaburzenia nie odpowiadają anatomii układu nerwowego (patrz schemat 11 ).
1. Niedowład wszystkich czterech kończyn
a. Wzmoźone odruchy, dodatni objaw Babińskiego
 Umiejscowienie zmian – odcinek szyjny rdzenia kręgowego lub obustronne
uszkodzenie drogi piramidowej.
Uwaga: badania czucia i objawy ze strony nerwów czaszkowych pomagają
różnicować przyczyny.
b. Zniesione odruchy
 Poliradikulopatia, neuropatia obwodowa lub miopatia. W miopatii nie stwier-
dza się zwykle zaburzeń czucia.
Uwaga: w stanie „wstrząsu rdzeniowego” (ostre uszkodzenie ośrodkowego
neuronu ruchowego znacznego stopnia) może wystąpić zniesienie odruchów
z towarzyszeniem objawów charakterystycznych dla uszkodzenia neuronu
ruchowego ośrodkowego.

UKŁAD RUCHU: WYNIKI BADAŃ I ICH INTERPRETACJA 151
c. Niedowlad mieszany typct ośrodkowego (w kończynach dolnychJ i obwodowego (w kończynach górnychJ
o Wskazuje na chorobę neuronu ruchowego (bez zaburzeń czucia) lubjednoczesne uszkodzenie rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym i radikulopatię (współistnieją zaburzenia czucia).
d. Odruch y pra widlo we
o Niedowład nasilający się pod wpływem wysiłku, zwłaszcza wraz z objawami ze strony nerwów czaszkowych (ruchy gałek ocznych, opadanie powiek, mięśnie twarzy) – miastenia gravis.
o Niedowład zmienny, napięcie mięśni prawidłowe – możliwy niedowad histeryczny, jeśli wskazuje na to stan psychiczny pacjenta.
2. Niedowład obu kończyn dolnych
a. Wzmoźone odruchy i dodatni objaw Babińskiego
 Wskazuje na uszkodzenie rdzenia kręgowego, ponad poziomem korzenia unerwiającego najwyższy odcinek objęty niedowładem. W umiejscowieniu uszkodzenia pomagają objawy zaburzeń czucia.
b. Zniesione odruchy w kończynach dolnych
 Poliradikulopatia, zmiany w obrębie ogona końskiego lub neuropatia obwodowa.
3. Niedowład kończyny górnej i dolnej po jednej stronie ciała
Uszkodzenie ośrodkowego neuronu ruchowego w górnym odcinku rdzenia kręgowego, pniu mózgu lub wyźej
 Zaburzenia czucia po stronie przeciwnej do sirony dotkniętej niedowładem (czucie bólu i temperatury) świadczą o uszkodzeniu rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym (całkowite lub połowicze po tej samej stronie – zespół Browna-Sequarda) (p. rozdz. 21).
o Objawy uszkodzenia nerwów czaszkowych po stronie przeciwnej do niedowładu lub objawy ze strony pnia mózgu pomagają dokładnie zlokalizować zmiany w obrębie pnia mózgu.
o Niedowład mięśni twarzy lub języka po tej samej stronie co niedowład kończyn świadczy o uszkodzeniu umiejscowionym powyżej pnia mózgu.
Uwaga: współwystępujące objawy uszkodzenia nerwów czaszkowych, ubytki pola widzenia lub zaburzenia sprawności umysłowej pomagają dokładniej zlokalizować miejsce uszkodzenia.

4. Zespoły dotyczace jednej kończyny
W przypadku uszkodzenia ośrodkowego neuronu ruchowego niedowład taki wskazuje na umiejscowienie uszkodzenia powyżej danego poziomu w rdzeniu kręgowym, pniu lub korze mózgowej, lecz nie wystarcza, by dokładniej zlokalizować zmiany.
Najczęściej występujące zespoły związane z uszkodzeniem obwodowego neuronu ruchowego:
a. Kończyna górna
Dłoń Nerw pośrodkowy – niedowład i zanik mięśni kłębu kciuka (odwodziciel palców krótki),
Utrata czucia – kciuk, wskaziciel i palec środkowy (p. rozdz. 21).
Nerw lokciowy – niedowład z zanikiem wszystkich mięśni dłoni oprócz POZG lub bez zaniku.
Utrata czucia – palec mały i połowa palca serdecznego (p. rozdz. 21). Korzeń T1 – zanik wszystkich małych mięśni dłoni.
Uwaga: zaburzenia czucia jedynie w przyśrodkowej części przedramienia.
Nerw promieniowy – niedowład prostowników palców, nadgarstka i prawdopodobnie mięśnia trójgłowego i ramienno-promieniowego. Minimalne zaburzenia czucia w tabakierce anatomicznej. Zniesienie odruchu ramienno-promieniowego, w uszkodzeniach umiejscowionych powyżej bruzdy nerwu promieniowego dochodzi niekiedy do zniesienia odruchu z mięśnia trójgłowego.
Zanik mięśni małych obu dłoni
- z towarzyszącymi zaburzeniami czucia w dalszych częściach kończyny-neuropatia obwodowa,
- bez zaburzeń czucia – choroba neuronu ruchowego.
Ramię i przedramię
Korzeń CS – niedowład wykazywany podczas prób odwodzenia barku i przy próbie obrotu kończyny na zewnątrz i zginania w stawie łokciowym; zniesienie odruchu z mięśnia dwugłowego; zaburzenia czucia – zewnętrzna powierzchnia ramienia (p. rozdz. 21).
Korzeń C6 – niedowład pojawia się podczas zginania kończyny w stawie łokciowym i nawracaniu, zniesienie odruchu ramienno-promieniowego; zaburzenia czucia – boczna powierzchnia przedramienia i kciuka (p. rozdz. 21).
Korzeń C7 – niedowład można wykazać podczas prostowania kończyny w stawie łokciowym i nadgarstku; zniesienie odruchu z mięśnia trójgłowego; zaburzenia czucia – palec środkowy (p. rozdz. 21).
Uwaga: por. nerw promieniowy.
Korzeń C8 – niedowład pojawia się podczas próby zginania palców; zniesienie odruchu z palców; zaburzenia czucia – przyśrodkowa powierzchnia przedramienia (p. rozdz. 21).
Nerw pachowy – niedowład dotyczy odwodzenia barku (mięsień naramienny);

UKŁAD RUCHU: WYNIKI BADAŃ I ICH INTERPRETACJA 153
zaburzenia czucia – niewielki obszar na bocznej powierzchni barku (p. rozdz. 21).
b. Kończyna dolna
Porażenie nerwu strzalkowego wspólnego – niedowład dotyczy zginania grzbietowego oraz wywracania stopy, nawracanie nie jest zaburzone; zaburzenia czucia – boczna powierzchnia goleni i grzbietowa strona stopy (p. ryc. 21 ).
Uwaga: Por. korzeń L5.
Korzeń L4 – niedowład występuje podczas zginania kończyny w stawie kolanowym i zginania grzbietowego stopy; zniesienie odruchu kolanowego; zaburzenia czucia – przyśrodkowa powierzchnia goleni (p. rozdz. 21).
Korzeń LS – niedowład dotyczy zginania grzbietowego, wywracania i nawracania stopy, prostowania palucha i odwodzenia kończyny w stawie biodrowym; zaburzenia czucia – boczna powierzchnia goleni i grzbietowa strona stopy (p. rozdz. 21 ).
Korzeń SI – niedowład obserwowany przy próbach zginania podeszwowego i wywracania stopy; zniesienie odruchu skokowego; zaburzenia czucia – boczna krawędź stopy i podeszwa (p. rozdz. 21 ).
5. Niedowład zmienny w czasie
a. Nasila się z biegiem czasu – możliwa miastenia.
b. Zmienny, siła mięśni czasem prawidłowa – możliwy niedowład czynnościowy. INTERPRETACJA WYNIKÓW
Miopatia (rzadko)
Przyczyny o Dziedziczna – dystrofia mięśniowa (choroba Duchenne’a, Beckera, dystrofia
twarzowo-łopatkowo-ramienna, dystrofia miotoniczna).
o Proces zapalny – zapalenie wielomięśniowe, zapalenie skórno-mięśniowe, polymyalgia rheumatica.
o Zaburzenia hormonalne-pod wpływem steroidów, niedoczynność lub nadczynność tarczycy.
o Zaburzenia przemiany materii- (bardzo rzadko) choroba spichrzania glikogenu (np. choroba Pompego), choroba McArdle’a.
o Zatrucie – alkohol, chlorochina, klofibrat.
Zespoły miasteniczne (rzadko) Przyczyny
o Miastenia – zwykle samoistna, niekiedy jatrogenna (penicylamina, hydralazyna).
o Zespól Lamberta-Eatona – w przebiegu choroby nowotworowej (zwykle raka owsianokomórkowego).

i rJ ROZDZIAt 20
ononeuropatie (bardzo częte)
Najczęstsze przyczyny
o Ucisk („porażenie sobotniej nocy” – ucisk nerwu promieniowego w bruździe w wyniku przełożenia ręki przez poręcz krzesła – podobnie niedowład nerwu kulszowego u osób, które zasnęły siedząc na sedesie).
o Uwięzienie – np. nerwu pośrodkowego w kanale nadgarstka, nerwu strzałkowego wspólnego za głową kości strzałkowej przy kolanie; częściej występuje w przebiegu cukrzycy, reumatoidalnego zapalenia stawów, niedoczynności tarczycy i akromegalii.
o Może być objawem rozlanej neuropatii.
Radikulopatie (częste)
Najczęstsze przyczyny
o Wypadnięcie krążka międzykręgowego w odcinku szyjnym lub lędźwiowym. Uwaga: ucisk dotyczy dolnego z dwóch korzeni stykających się z krążkiem, np. krążek znajdujący się pomiędzy korzeniami LS i S1 uciska korzeń S1.
Uwaga: Radikulopatia może wystąpić na poziomie zmiany uciskającej rdzeń. Rzadsze przyczyny – przerzuty nowotworowe, nerwiakowłókniaki.
IVeuropatia obwodowa (częsta)
 Ostre neuropatie przeważnie dotyczące nerwów ruchowych: zespół Guillaina-Barrego, bardzo rzadko: błonica, porfiria.
o Podostre neuropatie czuciowo-ruchowe: niedobory witamin (B,, B2); zatrucia metalami ciężkimi (ołów, arsen, tal); leki (winkrystyna, izoniazyd); mocznica. o Przewlekte neuropatie czuciowo-ruchowe:Nabyte: cukrzyca, niedoczynność tarczycy, paraproteinemia, skrobiawica.
Dziedziczne: dziedziczna neuropatia czuciowo-ruchowa (choroba Charct-Marie-Tooth).
NBononeuritis multiplex (rzadko)
 Zapalne: guzkowe zapalenie tętnic, reumatoidalne zapalenia stawów, układowy toczeń rumieniowaty, sarkoidoza.
Uwaga: może być objawem rozlanego procesu chorobowego.
Poliradikulopatia (rzadko)
Wskazuje na uszkodzenie wielu korzeni. Od innych neuropatii obwodowych różni ją bardziej dosiebny charakter niedowładów. Terminu tego powszechnie używa się na określenie choroby Guillaina-Barrego.

Zespoły rdzeniowe (częste)
Aby ocenić znaczenie zaburzeń ruchowych przemawiających za zespołem rdzeniowym, należy zbadać czucie – p. rozdz. 21.
Uszkodzenia pnia mózgu (częste)
 Osoby młode: najczęstsze przyczyny: stwardnienie rozsiane.
o Osoby starsze: najczęstsze przyczyny: zawał pnia mózgu w wyniku zatoru lub zakrzepu; wylew.
o Rzadsze przyczyny – nowotwory, uraz.
Uszkodzenia kory mózgowej (częste)
 Osoby starsze: najczęstsze przyczyny: zawał w wyniku zatoru lub zakrzepu; wylew; rzadsze przyczyny – nowotwory, uraz, stwardnienie rozsiane.
Niedowład czynnościowy
Trudny do rozpoznania. Niekiedy objaw choroby organicznej. Niekiedy objaw histerii; por. czynnościowe zaburzenia czucia.
CZUCIE: WIADOMOŚCI OGÓLNE
WPROWADZENIE
Wyróżnia się 5 podstawowych rodzajów czucia.
Włókna w sznurach tylnych nie ulegają skrzyżowaniu aż do rdzenia przedłużonego. Szlaki drogi rdzeniowo-wzgórzowej w większości przypadków krzyżują się jeden-dwa odcinki ponad poziomem wejścia (p. ryc. 21.1).Zaburzenia czucia wibracji, ułożenia i temperatury często nie dają wyraźnych objawów.
Nawet lekkie zaburzenia czucia dotyku i bólu rzadko przebiegają bez dających się zauważyć objawów.
Badanie czucia należy przeprowadzić: w ramach badania orientacyjnego,
w celu oceny stanu pacjenta z patologicznymi objawami,
w celu oceny hipotez diagnostycznych wynikających z badania układu ruchu (np. dla różnicowania pomiędzy występującymi jednocześnie uszkodzeniami nerwów łokciowego i pośrodkowego a uszkodzeniem korzenia T1).
Do przeprowadzenia badania czucia niezbędne jest skupienie tak ze strony badającego, jak i badanego. Badanie czucia wibracji i czucia ułożenia jest zwykle szybkie i łatwe do wykonania i nie wymaga szczególnej koncentracji, należy je więc wykonywać na początku. Ta część badania pozwala również ustalić, czy pacjent rzetelnie odpowiada na pytania.
Droga korowo-rdzeniowa (piramidowa) boczna
Sznury tylne (czucie ułożenia
i czucie wibracji po tej samej stronie)
Droga korowo-rdzeniowa (piramidowa) przednia
Droga rdzeniowo-wzgórzowa (czucie bólu, dotyku i temperatury po stronie przeciwnej)
Ryc. 21.1. Przekrój przez rdzer5 kręgowy: kolor czerwony – szlaki czuciowe (doprowadzajace), kolor czarny – szlaki ruchowe (odprowadzające). Prawa połowa ciała.
Na każdym etapie badania czucia należy przede wszystkim wyjaśnić pacjentowi, na czym polega badanie. Następnie należy zbadać go, a potem sprawdzić, czy zrozumiał polecenie i zachował się odpowiednio. Na każdym etapie należy zbadać najpierw obszar zaburzeń czucia, a potem posuwać się w kierunku obszarów nie objętych zaburzeniem.
Należy pamiętać, że zaburzenia czucia są bardziej subtelne niż objawy ze strony dróg ruchowych czy zaburzenia odruchów, w związku z czym dokonując syntezy danych z badania, zaburzenia czucia traktuje się jako mniej ważne objawy niż zmiany dotyczące układu ruchu i odruchów.
Kończyny górne
W kończynach górnych najczęściej ulegają uszkodzeniu następujące 4 nerwy: pośrodkowy, łokciowy, promieniowy i pachowy. Zaburzenia czucia w obrębie palców odpowiadające tym uszkodzeniom przedstawiono na ryc. 21.2a, b i c.
Rozkład dermatomów w obrębie kończyn górnych łatwo zapamiętać, jeśli zwróci się uwagę na fakt, że palec środkowy jest zaopatrywany przez korzeń C7 (p. ryc. 21:3).
a
Kończyny dolne
Zaburzenia czucia w kończynach dolnych wywołane uszkodzeniem pojedynczego nerwu występują najczęściej w przypadku uszkodzenia:
nerwu skórnego bocznego uda (p. ryc. 21.4a),
nerwu strzałkowego wspólnego (nazywanego również nerwem podkolanowym wspólnym) (p. ryc. 21.4b),
nerwu udowego (p. ryc. 21.4c),
nerwu kulszowego (p. ryc. 21.4d).
Dermatomy najczęściej objęte procesem chorobowym to L4, LS i S1. Przedstawiono je na ryc. 21.5.
Unerwienie korzeniowe przedstawiono w skrócie na ryc. 21.6.

PRZEPROWADZANIE BADANIA
Czucie wibracji
Do badania czucia wibracji używa się widełek stroikowych 128 Hz (wyższe częstotliwości – 256 lub 512 Hz – nie nadają się do tego celu). Wyjaśnić-wytłumaczyć pacjentowi, że musi wyczuć wibracje, których źródłem
są widełki stroikowe umieszczone na mostku lub na podbródku.
Zbadać – pacjent zamyka oczy, lekarz umieszcza widełki stroikowe na wystających pod skórą fragmentach kości i pyta, czy pacjent czuje drgania. Widełki kładzie się najpierw na czubkach pałców stopy, a następnie, jeśli pacjent nie czuje drgań, na stawach śródstopno-paliczkowych, kostce przyśrodkowej, guzowatości kości piszczelowej, kolcu biodrowym przednim górnym, a w obrębie rąk: na czubkach palców dłoni, na każdyxn stawie śródpaliczkowym, stawie śródręczno-paliczkowym, nadgarstku, łokciu i barku (p. ryc. 21.7). Jeśłi w odsiebnych częściach kończyn nie stwierdza się zaburzeń czucia, nie ma potrzeby badania części dosiebnych.
Sprawdzić – upewnić się, że pacjent sygnalizuje drgania, a nie dotyk widełek: uderzyć w widełki i natychmiast stłumić drgania. Jeśli pacjent stwierdzi, że czuje drgania, należy jeszcze raz wytłumaczyć, na czym polega badanie.
Uwaga: najpierw badać odsiebne części kończyn. Porównać lewą i prawą stronę ciała.
CZUcie GŁĘBOKIE
Wyjaśnić – lekarz pokazuje pacjentowi, na czym polega badanie: chwyta zewnętrzny paliczek dłoni pacjenta swymi dwoma palcami (p. ryc. 21.8). Palce powinny być ustawione pod kątem 90ř do kierunku ruchu. Lekarz porusza palcem pacjenta, mówiąc, kiedy porusza nim w górę, a kiedy w dół.
Zbadać i sprawdzić – pacjent zamyka oczy; lekarz porusza paluchem stopy w górę i w dół, wykonując najpierw ruchy „zamaszyste” i stopniowo zmniejszając ich zakres, aż pacjent zacznie popełniać błędy. Badać najpierw stawy w odsiebnych częściach kończyn i przechodzić do dosiebnych.
Kończyny górne: staw międzypaliczkowy dosiebny i odsiebny, staw międzypaliczkowy dosiebny środkowy, staw śródręczno-paliczkowy, nadgarstek, staw łokciowy, staw barkowy.
Uwaga: W warunkach prawidłowych najmniejszy wykrywany przez pacjenta ruch jest ledwo widoczny.
Kończyny dolne: staw międzypaliczkowy odsiebny, staw śródstopnopaliczkowy, staw skokowy, kolanowy i biodrowy.
Uwaga: próba Romberga jest także rodzajem badania czucia ułożenia (p. rozdz. 4).
CzGcie bólG
Do badania używa się szpilki, igły strzykawki lub pękniętego patyczka. Jeśli używa się igły strzykawki (nie zalecane), należyją stępić przed użyciem. Po badaniu szpilkę wyrzucić.
Każdy bodziec powinien być tak samo silny.
Wyjaśnić – pokazać pacjentowi, jak będzie wyglądało badanie. Wyjaśnić, że pacjent powinien powiedzieć, czy szpilka jest ostra czy tępa. Dotknąć obszaru prawidłowego czucia ostrym, a następnie tępym końcem szpilki.
Zbadać-pacjent zamyka oczy. Lekarz dotyka skóry pacjenta ostrym lub tępym końcem szpilki i zapamiętuje odpowiedzi pacjenta.
0zuciE: maoMości oóNE 165
Badanie orientacyjne:
zacząć od odsiebnych partii ciała i przejść do dosiebnych. Starać się objąć badaniem wszystkie dermatomy i wszystkie główne nerwy.
Ocena wykrytego uszkodzenia:
zacząć od obszaru zmienionego czucia i przesuwać się w kierunku obszaru czucia prawidłowego, by w ten sposób wyznaczyć granice zaburzeń.
Ocena hipotezy diagnostycznej:
starannie zbadać interesujące nas okolice, zwracając szczególną uwagę na różnice między lewą i prawą stroną ciała.
Sprawdzić – stosowanie co pewien czas bodźca „tępego”, który jest odczuwany prawidłowo, pozwala lekarzowi sprawdzić, czy pacjent rozumie badanie.
Czucie dotyku
Do badania używa się kawałka waty, chociaż niektórzy lekarze wolą badać koniuszkiem palca. Kawałkiem waty dotyka się skóry pacjenta. Starać się, by każdy bodziec był podobny. Nie przeciągać waty po skórze, nie łaskotać pacjenta.
Wyjaśnić-pokazać pacjentowi, że badanie będzie polegało na dotykaniu skóry kawałkiem waty. Poprosić go, by mówił „Tak”, gdy poczuje dotknięcie. Zbadać – pacjent zamyka oczy, lekarz bada tak, jak czucie bólu, dotykając
skóry pacjenta w nieregularnych odstępach czasu.
Sprawdzić – sprawdzenie polega na obserwacji czasu reakcji na nieregularnie stosowane bodźce. Często przydatne są dłuższe przerwy – 10-20 sekund.
Szczególne przypadki
Czucie lędźwiowe – okolicy lędźwiowej zwykle nie bada się podczas badania orientacyjnego, jednak należy ją zbadać jeśli stwierdza się:
objawy ze strony pęcherza moczowego lub jelit, obustronny niedowład kończyn dolnych,
zaburzenia czucia w obu kończynach dolnych,
przy podejrzeniu zmian w obrębie stożka rdzeniowego lub ogona końskiego.
Czucie temperatury
Badanie orientacyjne
Zwykle wystarcza pytanie, czy pacjent odczuwa przyłożone widełki stroikowe jako zimne.
Konwencjonalne badanie czcrcia temperatury
Napełnić dwa naczynia wodą gorącą i zimną. W zasadzie temperatura wody powinna być dokładnie określona, lecz zwykle do badania wystarcza gorąca i zimna woda z kranu. Oba naczynia należy wytrzeć od zewnątrz.
Wyjaśnić – „chciałbym, by pan mówił, czy dotykam pana naczyniem z gorącą wodą (dotknąć obszaru nie zmienionego czucia naczyniem z gorącą wodą) czy zimną (dotknąć obszaru nie zmienionego czucia naczyniem z zimną wodą). Dotykać skóry stóp, dłoni lub odpowiedniego obszaru zaburzonego czucia.
Sprawdzić-wybór naczynia na ślepo pozwala na kontrolę stopnia koncentracji pacjenta.
Inne rodzaje czucia
Czucie dyskryminacyjne (rozróźnienie dwóch bodźców)
Do badania potrzebny jest instrument o dwóch końcach, np. stępiony cyrkiel. Wyjaśnić – „będę dotykał albo oboma końcami (dotknąć obszaru nie zmienionego czucia oboma końcami szeroko rozstawionego cyrkla pod kontrolą wzroku pacjenta) lub jednym końcem (dotknąć jednym końcem). Proszę zamknąć oczy”.
Badać – stopniowo zmniejszać rozstaw ramion cyrkla, dotykając raz jednym końcem, raz oboma. Zanotować, przy jakim rozstawieniu pacjent nie jest już w stanie odróżnić dotknięcia jednym i oboma końcami.
Sprawdzić – dotykanie na przemian jednym i oboma końcami pozwala na kontrolę.
- wyniki prawidowe: palec wskazujący < 5 mm; mały palec < 7 mm; paluch nogi < 10 mm.
Uwaga: wyniki zależą od grubości skóry i są bardzo różne. Porównać prawą i lewą stronę ciała.

INNE PRÓBY
Nieuwaga czuciowa
Poprosić pacjenta, by mówił, po której stronie lekarz dotyka jego skóry (watą lub szpilką). Dotknąć pacjenta po prawej stronie, a następnie po lewej. Jeśli potrafi rozróżnić, dotknąć go po obu stronach jednocześnie. Wyniki
 Pacjent rozpoznaje dotknięcie po prawej, lewej i obu stronach – wynik prawidlowy.
o Pacjent rozpoznaje bodźce z obu stron stosowane osobno, lecz jeśli jednocześnie dotknąć skóry oboma końcami cyrkla, rozpoznaje tylko bodziec z jednej strony, zwykle prawej – nieuwaga czuciowa. lnterpretacja wyników
 Nieuwaga czuciowa zwyklejest objawem uszkodzenia pdata ciemieniowego, zwłaszcza w półkuli nie dominującej.

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *

*

Możesz użyć następujących tagów oraz atrybutów HTML-a: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>